Stwardnienie rozsiane – leczenie

Stwardnienie rozsiane (SM) jest autoimmunologiczną, narządowo-swoistą chorobą, na którą dotychczas nie udało się znaleźć skutecznego leczenia przyczynowego. Na przestrzeni ostatnich lat bez wątpienia dokonał się jednak wyraźny postęp w leczeniu SM, co zwiąże się przede wszystkim z wprowadzeniem preparatów immunomodulujących.

Czym jest stwardnienie rozsiane?
Leczenie stwardnienia rozsianego
Leczenie rzutu
Leczenie postaci rzutowo – remisyjnej
Leczenie postaci wtórnie postępującej
Leczenie postaci pierwotnie postępującej
Leczenie objawowe

Czym jest stwardnienie rozsiane?

Stwardnienie rozsiane jest nieuleczalną, przewlekłą, narządowo swoistą chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej choroba rozpoczyna się u młodych dorosłych poprzez pojawienie się klinicznie izolowanego zespołu objawów neurologicznych, mających podłoże demielinizacyjne. Choroba ta charakteryzuje się zmiennym przebiegiem, jednak systematycznie prowadzi do pogorszenia stanu neurologicznego oraz stanowi jedną z najczęstszych przyczyn nieurazowych trwałego inwalidztwa.

Leczenie stwardnienia rozsianego

Leczenie rzutu

Podczas leczenia rzutu stwardnienia rozsianego podstawowe zastosowanie mają glikokortykosteroidy (GKS). Leki te mają działanie, które polega na ograniczeniu procesu zapalnego, a także zmniejszeniu uwalniania cytokin prozapalnych, jak również stabilizacji przepuszczalności bariery krew – mózg. Podawanie GSK w trakcie rzutu choroby skutkuje szybszym ustąpieniem objawów neurologicznych. GKS w leczeniu rzutów może być podawany dożylnie (metyloprednizolon) lub w przypadku łagodniejszych rzutów w postaci doustnej (prednizon lub metyloprednizolon).

W przypadkach, kiedy u pacjenta występuje rzut o znacząco nasilonych objawach oraz kiedy nie jest widoczna poprawa po leczeniu przy pomocy GKS lekarz może zalecić zastosowywanie plazmaferezy, zazwyczaj w 5 cyklach.

Leczenie postaci rzutowo – remisyjnej

Najczęstszą postacią stwardnienia rozsianego jest postać rzutowo – remisyjna, która charakteryzuje się pojawianiem objawów neurologicznych z towarzyszącym aktywnym, miejscowym procesem zapalnym w ośrodkowym układzie nerwowym, naprzemiennie z występowaniem okresów remisji o różnym czasie ich trwania. Objawy, które występują podczas rzutu mogą się utrzymywać (zazwyczaj w znacznie mniejszym nasileniu) także w okresie remisji choroby. Konsekwencją tego jest postępujące narastanie niepełnosprawności chorego oraz pogorszenie jego jakości życia.

Podstawowym zadaniem leczenia SM jest zapobieganie lub opóźnienie rozwoju niepełnosprawności chorego, dlatego niezmiernie ważnym jest, aby rozpocząć je niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania.

Leczenie modyfikujące zalecane jest u pacjentów z aktywną postacią SM, wiele badań wskazuje, iż terapia najskuteczniejsza jest w pierwszych latach choroby. Leki modyfikujące przebieg stwardnienia rozsianego dzieli się na:

• leki pierwszego wyboru, tzw. I linii – zalicza się do nich IFNb, GA, fumaran dimetylu i teryflunomid
• leki drugiego wyboru, tzw. II linii – natalizumab, fingolimod, mitoksantron

Leczenie zaczyna się od podawania leków pierwszego rzutu. Leki z II linii przeznaczone są dla chorych, u których występuje aktywny przebieg pomimo zastosowania terapii pierwszej linii, bądź u pacjentów u których aktywność choroby jest znaczna od samego początku jej wystąpienia.

Leki I i II linii cechują się odmiennym mechanizmem działania oraz inną skutecznością kliniczną w hamowaniu postępu niepełnosprawności. Skuteczność leczenia poddawana jest ocenie na podstawie częstotliwości występowania rzutów choroby, postępu niepełnosprawności chorego, a także aktywności choroby w badaniach neuroobrazowych.

Leczenie postaci wtórnie postępującej

Kolejnym etapem choroby, po okresie rzutów i remisji, stwardnienie rozsiane przechodzi w fazę wtórnie przewlekłą postępującą. Oprócz zmian zwyrodnieniowych pojawiają się także zmiany zapalne w obrębie kory, opon mózgowo – rdzeniowych, a także istoty białej.

W tym okresie choroby, zgodnie z zaleceniami amerykańskich (FDA) i europejskich (EMA), podaje się IFNb1b i IFNb1a s.c. oraz mitoksantron. Oprócz stosowania leczenia farmakologicznego istotnym jest wrażanie rehabilitacji – zarówno w postaci przebiegającej z rzutami, jak również bez rzutów choroby.

Leczenie postaci pierwotnie postępującej

Pierwotnie postępująca postać stwardnienia rozsianego występuje u około 10-15% chorych. Ta postać choroby zaczyna się zazwyczaj później niż postać rzutowo – remisyjna. W takim samym stopniu dotyka kobiet jak i mężczyzn. Najczęściej występuje wśród chorych z innymi schorzeniami towarzyszącymi, które mogą mieć wpływ na przebieg choroby oraz wdrożone leczenie. W leczeniu stwardnienia rozsianego w postaci pierwotnie postępującej stosuje się leki immunosupresyjne, immunomodulacyjne i potencjalnie neuroprotekcyjne.

Leczenie objawowe

Chorzy cierpiący na stwardnienie rozsiane bardzo często wymagają leczenia wielospecjalistycznego, które będzie uwzględniało farmakoterapię, fizykoterapię oraz psychoterapię. Niekorzystnie na jakość życia wpływają w główniej mierze takie dolegliwości jak: zwiększenie napięcia mięśni, ataksja, niedowład kończyn, ból, dysfunkcja zwieraczy, upośledzenie funkcji poznawczych, zaburzenia psychiczne, zespół zmęczenia oraz zaburzenia czynności seksualnych. W leczeniu objawowym stosuje się następujące postępowanie w przypadku dolegliwości:

• spastyczność – wynika z zaburzeń równowagi pomiędzy układami pobudzającymi oraz hamującymi aktywność neuronów ruchowych rdzenia kręgowego. Zasadniczym celem podejmowanej terapii jest poprawa sprawności ruchowej oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych, a także zapobieganiu powstawania przykurczów oraz zaniku mięśni. Leczenie rozpoczyna się zazwyczaj od podania choremu miorelaksantów o działaniu ośrodkowym. W przypadku kiedy nie przynoszą one oczekiwanych rezultatów lekarz może rozważać wdrożenie leczenia inwazyjnego. Stosowanie miorelaksantów w połączniu z rehabilitacją powinny być monitorowane, zaś dawka dobierana indywidualnie, stopniowo zwiększana lub zmniejszana w zależności od efektów. W leczeniu inwazyjnym spastyczności stosuje się między innymi baklofen podawany dokanałowo przy pomocy pompy.
• osłabienie mięśni – w przypadku pacjentów, u których osłabienie mięśniowe wynika z bezczynności ruchowej, jedną z najlepszych metod leczenia jest wdrożenie fizjoterapii. Niekiedy podejmowane są próby stosowania famprydyny p.o., (10 mg co 12 godzin).
• drżenie oraz ataksja – niestety nie ma skutecznego leczenia farmakologicznego, zalecane jest prowadzenie fizjoterapii, która ma za zadanie poprawę postawy ciała oraz koordynacje ruchową.
• ból przewlekły – w leczeniu zaleca się stosowanie leków z grup przeciwpadaczkowych (np. karbamazepina w dawce 400––1200 mg/d. czy gabapentyna w dawce 1200–1800 mg/d.), leki przeciwdepresyjne (np. imipramina w dawce 25–100 mg/d.) oraz leki zmniejszające napięcie mięśni (np. baklofen w dawce 10–20 mg/d.)
• zaburzenia oddawania moczu – głównym celem jest zapobieganie powstaniu nawracających zakażeń układu moczowego, które grożą między innymi urosepsą. W początkowym okresie, kiedy zaleganie moczu w pęcherzu nie przekracza jeszcze 100 ml, zaleca się ograniczenie przez pacjenta przyjmowania płynów oraz regularne oddawanie moczu. Następnie wprowadza się leczenie farmakologiczne. W przypadkach, kiedy utrzymuje się zaleganie moczu, zalecanym jest stosowanie leków, które hamują rozwój flory bakteryjnej.
• zaburzenia psychiczne – leczenie przede wszystkim zależy od rodzaju występujących zaburzeń, konieczna jest konsultacja psychiatryczna.
• zaburzenia nastroju – w przypadku leczenia zaburzeń nastroju najczęściej stosowane są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Niestety aktualnie istnieje mało badań, które poddałyby ocenie skuteczność leków przeciwdepresyjnych u chorych na stwardnienie rozsiane.

Chociaż następuje postęp w leczeniu stwardnienia rozsianego, niestety nie ma cudownego leku, który pozwoli na wyleczenie tej choroby. Leczenie ma charakter objawowy.

Autor: Klaudia Prus, Koordynator Opieki Domowej w Care Experts

Zobacz podobne artykuły:
Stwardnienie rozsiane – miniprzewodnik
Stwardnienie rozsiane – przyczyny
Stwardnienie rozsiane – objawy

Bibliografia:

Losy J., Bartosik – Psujek H., Członkowska A., Kurowska K., Maciejek Z., Mirowska – Guzel D., Potemkowski A., Ryglewicz D., Stępień A., Leczenie stwardnienia rozsianego. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:sWVSJA3YYloJ:https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/48570/35661+&cd=2&hl=pl&ct=clnk&gl=pl

Belniak E., Halczuk I., Belniak P., Halczuk P., Tynecka – Turowska M., Rejdak K., Leczenie w stwardnieniu rozsianym – podejście holistyczne.
http://www.neurocentrum.pl/dcten/wp-content/uploads/belniak_e3p.pdf

Kawalec P., Moćko P., Nowoczesne metody leczenia stwardnienia rozsianego w Europie – przegląd systematyczny,
http://www.medrodzinna.pl/wp-content/uploads/2014/10/mr_2014_133-140.pdf

Kazibutowska Z., Diagnostyka, rokowanie i leczenie w stwardnieniu rozsianym w kontekście zagadnień rehabilitacji, Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A, https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/20025/15728