Zakażenie układu moczowego (ZUM) stanowi jedną z najczęściej występujących chorób infekcyjnych. ZUM zajmuje niechlubne drugie miejsce (zaraz po zakażeniach dróg oddechowych) pod względem częstotliwości zasięgania porad lekarskich. Szacuje się, że zakażenia układu moczowego stanowią około 40% wszystkich zakażeń szpitalnych oraz 10-20% zakażeń pozaszpitalnych. Choroba ta częściej dotyka kobiety, jednak po 60. roku życia, także wśród mężczyzn wzrasta odsetek zachorowań. Infekcje dróg moczowych wymagają zgłoszenia się do lekarza oraz rozpoczęcia odpowiedniej terapii.
Spis treści
Epidemiologia zakażeń układu moczowego
Zakażenia układu moczowego stanowią poważny problem społeczno – medyczny. Z wyjątkiem niemowlęctwa choroba ta dotyka o połowę częściej dziewczęta oraz kobiety. Szacuje się, że aż 81% wszystkich zachorowań dotyczy kobiet, zaś choroba występuje najczęściej w wieku 16-25 lat. Należy jednak zaznaczyć – wraz z wiekiem występuje powiększenie gruczołu krokowego, w konsekwencji czego występują zaburzenia w odpływie moczu, co prowadzi do wzrostu występowania ZUM także u mężczyzn po 60 roku życia. Z danych statystycznych wynika, iż około połowa populacji kobiet oraz około 12% populacji mężczyzn na świecie przynajmniej raz w ciągu życia doświadczyło zakażenia układu moczowego. Z przeprowadzonych analiz wynika, że u około 30-44% kobiet po pierwszym zachorowaniu odnotowuje się powrót choroby w ciągu 3 miesięcy, zaś u 48% kobiet nawrót następuje w ciągu 12 miesięcy. Wśród seniorów ZUM występuje u około 20% kobiet oraz u około 10% mężczyzn. Powiązane jest to ze współistnieniem upośledzenia ogólnych oraz miejscowych mechanizmów obronnych, wśród których można wymienić:- upośledzenie czynności autonomicznych układu nerwowego;
- spadek aktywności przeciwbakteryjnej wydzieliny gruczołu korowego;
- menopauzę;
- powiększenie gruczołu krokowego;
- występowanie chorób współistniejących.
Zapalenie pęcherza moczowego u kobiety może wystąpić także po stosunku płciowym, kiedy to bakterie przedostają się przez cewkę moczową do pęcherza. Z kolei w okresie ciąży kobiety są narażone na rozwój choroby w związku ze zmianami hormonalnymi oraz zaleganiem moczu w pęcherzu moczowym. W ciąży częstsze są nawracające zapalenia, a odpowiednie leczenie dla ciężarnej zaleca ginekolog.
Należy przy tym pamiętać, że także niepowikłane zapalenie pęcherza wymaga leczenia – do głównych objawów zapalenia pęcherza należą ból pęcherza i cewki moczowej, parcie na mocz, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza.
Zakażenia układu moczowego – przyczyny
W przypadku zdrowego organizmu mocz znajdujący się w pęcherzu moczowym, moczowodach, miedniczce i kielichach nerkowych jest jałowy. W dystalnej części cewki moczowej mogą znajdować się drobnoustroje, jednak jedynie te, które nie powodują zakażenia układu moczowego – zalicza się do nich przede wszystkim gronkowce, pałeczki kwasu mlekowego czy maczugowce saprofityczne.
Zakażenie układu moczowego powstaje najczęściej drogą występującą. Zakażenia układu moczowego drogą krwiopochodną występują rzadko i jedynie w chorych w ciężkim stanie klinicznym, u których występuje upośledzenie układu odpornościowego. Typowym pierwszym etapem ZUM jest kolonizacja drobnoustrojów okolicy cewki moczowej, a w dalszej kolejności w pęcherzu moczowym. W związku z bliskim sąsiedztwem pochwy, ujścia cewki moczowej oraz odbytnicy ryzyko zakażenia układu moczowego jest znacznie większe w przypadku kobiet niż mężczyzn.
Ryzyko wystąpienia zakażenia układu moczowego
Określa się, że ryzyko wystąpienia zakażenia układu moczowego zależne jest od czynników natury fizjologicznej oraz czynników patologicznych.
Czynnikami natury fizjologicznej są przede wszystkim:
- Wiek chorego, ze względu na upośledzenie aktywności przeciwbakteryjnej wydzieliny gruczołu krokowego, który jest związany ze starzeniem się organizmu. Wraz z wiekiem, po menopauzie, następuje ustanie hormonalnej czynności jajników, co sprzyja zmianie fizjologicznej flory pochwy i sromu. Występują także zaburzenia w opróżnianiu pęcherza moczowego, co ma związek z powiększeniem gruczołu krokowego bądź opadania macicy.
- Ciąża – ze względu na zmniejszenie napięcia mięśniówki pęcherza moczowego oraz moczowodów.
Czynnikami patologicznymi zakażania układu moczowego są:
- Kamica moczowa – utrudnia odpływu moczu oraz powoduje podrażnienie błony śluzowej, a także sprzyja przyleganiu bakterii, zaś stosowane leki nie wykazują wysokiej skuteczności na bakterie które przylegają do złogów.
- Instrumentalizacja dróg moczowych, a więc cewnikowanie, zabiegi urologiczne, cystouretrografia mikcyjna. Ryzyko wystąpienia zakażenia układu moczowego związane z jednorazowym, krótkotrwałym zacewnikowaniem pęcherza moczowego wynosi do 20% chorych hospitalizowanych. Szacuje się, że częstotliwość występowania ZUM wynosi od 3 do 10% na każdy dzień utrzymania cewnika w drogach moczowych.
- Przyjmowanie leków immunopresyjnych, które upośledzają odporność oraz zakłócają odbudowę nabłonka dróg moczowych.
- Cukrzyca – w przypadku osób chorujących na cukrzycę wzrasta ryzyko wystąpienia zakażenia układu moczowego ze względu na szereg czynników, wśród których należy wymienić: cukromocz (obecność glukozy w moczu, która sprzyja rozwojowi bakterii), mikroangiopatia (wywołuje niedokrwienie błony pęcherza oraz nerek), hipoglikemia (upośledzenie odporności swoistej i nieswoistej), neuropatia autonomiczna (powoduje atonie pęcherza moczowego, która prowadzi do niecałkowitego opróżnienia, a tym samym zalegania moczu).
Ponadto do czynników wzrostu występowania bakterii, a co z tym idzie ryzyka zakażenia układu moczowego zalicza się:
- niedostateczną oraz niewłaściwą higienę miejsc intymnych;
- niewłaściwe podcieranie się po oddaniu moczu w przypadku kobiet (od tyłu do przodu);
- nietrzymanie moczu oraz stolca;
- długotrwałe przetrzymywanie założonego, zanieczyszczonego pampersa;
- brudną bieliznę osobistą;
- obecność kamienia w nerce oraz pęcherzu moczowym;
- zaleganie części moczu w pęcherzu moczowym;
- utrudnienie odpływu moczu, które spowodowane jest pojawieniem się kamienia;
- niepełnosprawność.
Rodzaje zakażeń układu moczowego
Zakażenia układu moczowego można podzielić na niepowikłane i powikłane.
Niepowikłane zakażenie układu moczowego:
- wywołane jest przez typowe bakterie,
- występuje u pacjentów bez żadnych chorób oraz wad układu moczowego,
- występuje bez upośledzenia miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych.
Powikłane zakażenie układu moczowego:
- występuje u pacjentów z anatomicznym bądź czynnościowym utrudnieniem odpływu moczu,
- występuje z upośledzeniem ogólnoustrojowych/miejscowych mechanizmów obronnych,
- wywołane jest nietypowymi drobnoustrojami.
Wyróżnia się schorzenia, których obecność powoduje, iż zakażenie układu moczowego uznaje się za powikłane, są to:
- nieprawidłowości anatomiczne takie jak uchyłki pęcherzyka, zastawka cewki tylnej, przetoki, zdwojenie pęcherza moczowego,
- zaburzenia czynnościowe do których należy zaliczyć refluks pęcherzowo-moczowodowy, pęcherz neurogenny,
- obstrukcja dróg moczowych, m. in. wstawki jelitowe, zwężenie moczowodu, torbiele nerek, złogi, powiększenie gruczołu krokowego,
- ciało obce np. cewnik, stent moczowodowy, nefrostomia,
- inne np. choroby miąższu nerek, ciąża, szpitalne zakażenia układu moczowego, cukrzyca, przeszczep nerki, leki immunosupresyjne, patogeny lekooporne.
W związku z różnicami w budowie anatomicznej u kobiet i mężczyzn zakażenie układu moczowego może przerodzić się w inne dolegliwości. U kobiet może rozwinąć się zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej, odmiedniczkowe zapalenie nerek. U mężczyzn może zaś pojawić się zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej, zapalenie gruczołu krokowego (prostaty) oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Rozwój zakeżania układu moczowego zależny jest przede wszystkim od zjadliwości drobnoustrojów oraz sprawności naturalnych mechanizmów obronnych. Do mechanizmów zjadliwości drobnoustrojów należy zaliczyć: zdolność namnażania się w moczu, zdolność kolonizacji okolicy cewki moczowej oraz wytwarzanie ureazy. Natomiast wśród mechanizmów obronnych należy wymienić: długość cewki moczowej, perystaltykę moczowodów, rozcieńczenie, zagęszczenie moczu i amioniogeneza, fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolic ujścia cewki moczowej, przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny gruczołu krokowego, mechanizmy zapobiegające przyleganiu bakterii do nabłonka dróg moczowych (flora bakteryjna, biało Tamma-Horsfalla, mechaniczne działanie strumienia moczu, przeciwciała obecne w moczu, warstwa mukopolisacharydów, które pokrywają błonę śluzową pęcherza moczowego oraz olisacharydy).
Najczęstszą przyczyną zakażeń układu moczowego stanowią Gram-ujemne pałeczki jelitowe z rodziny Enterobracteriaceae, w szczególności Escherichia coli, które stanowią czynnik zakażenia bez względu na wiek pacjentów czy pochodzenie zakażenia (szpitalne/poza szpitalne). Szacuje się, że Escherichia coli odpowiada za ponad 90% przypadków niepowikłanych ZUM wśród populacji młodych kobiet, około 70% przypadków poza szpitalnych, niepowikłanych ZUM oraz około 66% przypadków powikłanych ZUM oraz ostrych odmiedniczokowych zapaleń nerek.
Drugim pod względem częstotliwości występowania czynnikiem wywołującym zakażenia układu moczowego jest klebsiella pneumoniae. Charakteryzuje się wielolekoopornością obserwowaną w szpitalnych zakażeniach.
Kolejnym często występującym czynnikiem ZUM jest proteus mirabilis. Częściej występuje w powikłanym zakażeniu układu moczowego. Bakteria produkuje ureazę, która generuje amoniak poprzez co dochodzi do alkalizacji moczu. W przebiegu zakażenia mocz ma odczyn zasadowy, krystalizują się w nim magnez i wapń, co może doprowadzić do zamknięcia światła cewnika moczowego, ostrego zatrzymania moczu, rozwoju bakteriomoczu, w konsekwencji czego może dojść do bakteriemii.
Wśród pacjentów dorosłych ze szpitalnym zakażeniem układu moczowego oraz u pacjentów za cewnikowanych występuje często pseudomanas aeruginas. Za niemal 10% wszystkich zakażeń układu moczowego oraz około 16% ZUM szpitalnych odpowiada enteroococcus spp. Bakterie te często spotykane są u chorych z anatomicznymi nieprawidłowościami układu moczowego oraz po przebytych zabiegach urologicznych.
Stophylococcus agalactie (GBS – Grup B Streptococcus) występuje niemal 2-3 razy częściej u osób chorujących na cukrzycę. Bakteria może powodować bezobjawowy bakteriomocz, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewnik moczowej czy urosepsę.
Rzadziej występującymi czynnikami, które wywołują zakażenie układu moczowego są Corynebacterium urealyticum, Aerococcus spp., Gardnerella vaginalis, Haemophilus infuenzae, Bakterie beztlenowe, Actinobaculum schaalii.
Corynebacterium urealyticum jest drobnoustrojem, który poprzez dużą aktywność ureazy wpływa na tworzenie się kamieni sturwitowych. Najczęściej występuje u dzieci oraz pacjentów dorosłych u których występują objawy ze strony układu moczowego oraz obecnością złogów w drogach moczowych.
Aerococcus spp. – zakażenie układu moczowego wywołane są bakterią występującą najczęściej u starszych pacjentów, średnia wieku to 73 lata, wśród których u około 31% chorych występują choroby urologiczne i/lub choroby podstawowe.
Przyczyną wielu postaci klinicznych ZUM mogą być bakterie beztlenowe. Występują one w przebiegu ropnia okolic cewki moczowej, ropnia gruczołu krokowego, ostrego lub przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, zapalenia pęcherza moczowego, ropnie moszny, nerki, okołonerkowe. Często stwierdza się mieszane zakażenie E. coli bądź paciorkowcami.
Actinobaculum schaalii stwierdzane są głównie u chorych po 60 roku życia oraz u pacjentów u których występują współtowarzyszące choroby urologiczne. W przebiegu zakażeń wywołanych tą bakterią występuje jałowy ropomocz, liczne pałeczki Gram- dodatnie oraz ujemny wynik na obecność azotynów w moczu.
Przyczynami zakażenia układu moczowego są także grzyby, które stanowią problem wśród pacjentów hospitalizowanych. Najczęściej występującym grzybem w przebiegu ZUM jest candida albicans Najbardziej narażonymi pacjentami są osoby z cukrzyca, chorobą nowotworową, z cewnikiem pęcherza moczowego, czy stosujące antybiotyki o szerokim spektrum działania. Większość pacjentów z zakażeniem układu moczowego, którego powodem są grzyby jest bezobjawowa, zaś stwierdzenie grzybów w moczu oznacza kolonizację krocza, pęcherza moczowego i cewnika moczowego. Ważnym jest, aby w przypadku badania w kierunku grzybów wynik potwierdzić drugim badaniem z posiewem o wyniku dodatnim.n
Zakażenie układu moczowego u osób starszych
Najczęstszą drogą zakażenia układu moczowego u starszych mężczyzn jest droga wstępująca. Związane jest to z warunkami anatomicznymi i bytowymi, czyli występowaniem trudności w odpływem moczu, zaleganiem moczu po mikcji, zmniejszoną diurezż związanż ze zmniejszeniem ilości spożywanych płynów (co sprzyja kolonizacji drobnoustrojów w pęcherzu moczowym). Zapalenie błony śluzowej pęcherza moczowego może doprowadzić do upośledzenia mechanizmów przeciwodpływowych ujść pęcherzowych moczowodów, co skutkuje zainfekowaniem górnych partii układu moczowego.
Rozrost stercza
W przypadku mężczyzn może dojść do łagodnego rozrostu stercza – etiologia tego procesu nie jest do końca poznana, zaś w literaturze przedmiotu istnieje wiele teorii wskazujących jej przyczynę, jednak najbardziej powszechne są teorie: hormonalna, teorii wzrostu oraz komórek macierzystych.
Teoria hormonalna opiera się na zależności rozwoju czynności gruczołu krokowego od testosteronu. Stercz nie rozwinie się, zaś już rozwinięty ulegnie inwolucji w przypadku kiedy zostanie zablokowany wpływ tego hormonu na organizm. Stercz dorosłego mężczyzny nie jest jednak jednorodny holistycznie. Elementy zrębu gruczołu krokowego są wyposażone także w receptory estrogenowe, w związku z tym estrogen także może indukować rozrost gruczołu.
Teoria czynników wzrostu stanowi o istnieniu mediatorów wzrostu linii komórkowych, substancji po połączeniu których z receptorami stymulują podziały oraz rozwój komórek, a także warunkują równowagę pomiędzy frakcjami komórkowymi. Istnieje silna korelacja oraz zależność pomiędzy oddziaływaniem czynników wzrostu oraz hormonów połciowych na komórki gruczołu krokowego.
Czytaj więcej: Przerost prostaty
Teoria komórki pnia macierzystego odnosi się do faktu, że komórki niezmienionego stercza pozostają w równowadze ilościowej na zasadzanie obumierania i odnowy tkanki. Odpowiadają za to uśpione komórki podstawowe, czyli komórki macierzyste. Różnicują się w kierunku nabłonka gruczołowego bądź komórek przejściowych, z czego te drugie mają zdolność proliferacji pod wpływem androgenów. Do łagodnego rozrostu stercza może dojść w wyniku nadmiernego rozplemu komórek pnia lub podziału komórek przejściowych.
Łagodny rozrost stercza jest jednym z najczęściej występujących schorzeń u dojrzałych mężczyzn, a zapadalność na to schorzenie wzrasta wraz z wiekiem. Dotyczy około 14% mężczyzn w piątej dekadzie życia, oraz aż 40% mężczyzn w siódmej dekadzie życia. W klinicznym obrazie ŁRS omawia się trzy elementy: powiększenie gruczołu krokowego, obecność przeszkody podpęcherzykowej – a więc utrudnienie odpływu moczu oraz dolegliwości.
Początkowo rozrastający się gruczoł krokowy nie powoduje żadnych dolegliwości, z czasem jednak dochodzi do stopniowego zaciskania cewki stercza co utrudnia prawidłowe oddawanie moczu. Wzrost oporu cewkowego wymusza na mięśniach wypieracza zwiększenie siły skurczu, co skutkuje roboczym przerostem mięśniówki pęcherza. Ściany pęcherza ulegają pogrubieniu, podlegają kolejnym przemianom. Dochodzi do zmiany zakończeń nerwowych, część włókien ulega inwolucji oraz jest zastępowana tkaną łączną. Prowadzi to do zmniejszenia siły skurczów wypieracza. W efekcie tego procesu dochodzi do utrudnienia odpływu moczu z dróg moczowych.
Objawy oraz dolegliwości w przebiegu choroby narastają stopniowo. W I stadium, wraz z rozwojem choroby pojawiają się pierwsze objawy takie jak: osłabienie strumienia moczu, konieczność oczekiwania na mikcję oraz wydłużenie czasu mikcji. Następnie pojawia się częstomocz, gwałtowne parcie na mocz, konieczność oddawania moczu w nocy, nietrzymanie moczu czy wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza. W II stadium, w związku z niecałkowitym opróżnianiem pęcherza dochodzi do nawrotowych zakażeń układu moczowego. Upośledzony odpływ moczu sprawia że powstają złogi w pęcherzu, co sprzyja występowaniu przewlekłych zakażeń układu moczowego. Może dochodzić do krwiomoczu, zatrzymania moczu oraz bóli podczas mikcji. W III stadium pojawia się mocznica, stan chorego się pogarsza, może pojawić się niewydolność nerek. W stadium IV charakteryzuje się znacznym powiększeniem stercza, chodzi do zastoju moczu w górnych drogach moczowych.
Najczęstszymi postaciami zakażeń układu moczowego u mężczyzn są zapalenie cewki moczowej, zapalenie pęcherza moczowego oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Do zapalenia cewki moczowej dochodzi najczęściej poprzez autoinfekcję cewki, a więc zakażenie bakteriami bytującymi w organizmie. Istnieją czynniki, które ułatwiają rozwój infekcji, zaliczyć można do nich łagodny rozrost stercza, uchyłki cewki, zwężenia cewki czy ciała obce. Równie częstą przyczyną zakażenia jest cewnikowanie oraz wziernikowanie dolnych moczowych. Charakterystycznym objawem zapalenia cewki moczowej jest szklisty, śluzowy, białawy bądź ropny wyciek z cewki moczowej, zaś sama cewka jest przekrwiona. Typowe jest uczucie pieczenia oraz świądu podczas mikcji.
Zapalenie pęcherza moczowego można podzielić na dwie postaci – ostrą oraz przewlekłą, z czego każdą można podzielić na kilka bądź kilkanaście szczegółowych postaci. Wśród mężczyzn z podeszłym wieku często występuje ostre zapalenie pęcherze moczowego – sprzyjają temu nieprawidłowe nawyki żywieniowe oraz higieniczne. Chorzy bardzo często nie przyjmują odpowiedniej ilości płynów, co doprowadza do zagęszczenia moczu i małej częstotliwości opróżniania pęcherza. Rzadkie opróżnianie pęcherza prowadzi do dłuższego pozostawania w nim bakterii, co sprzyja powstawaniu infekcji. Należy także zwrócić uwagę na osłabienie odporności (osłabiony układ immunologiczny, osłabiona zdolność podziału i regeneracji komórek). Charakterystycznymi objawami zapalenia pęcherza moczowego jest bolesny częstomocz, ciągłe uczucie parcia, nocturia, krwiomocz, bolesność uciskowa nad spojeniem łonowym. W leczeniu najczęściej stosuje się środki odkażające, przeciwzapalne oraz chemioterapeutyki. Przewlekłe zapalenie pęcherza charakteryzuje się utrzymaniem objawów przez około 2-3 tygodnie bądź nawracaniem objawów w bardzo krótkim czasie. Czynnikami wpływającymi na występowanie przewlekłego zapalenia pęcherza są zaburzenia dopływu moczu czy choroby ogólnoustrojowe jak np. cukrzyca.
Odmiecznikowe zapalenie nerek dzieli się na stany ostre oraz przewlekłe. Ostre odmiecznikowe stany zapalne występują u pacjentów w każdym wieku. Zdecydowanie częściej, bo aż 10-krotnie częściej chorują kobiety. W mężczyzn w podeszłym wieku może dojść do zakażeń górnych pięter układu moczowego w wyniku utrudnień w odpływie moczu. Ponad to czynnikami ogólnoustrojowymi są także hipoglikemia, cukrzyca, biegunka, dna, terapia cytostatykami czy nadużywanie fenacetyny. Bakteriami najczęściej odpowiedzialnymi za ostre stanu odmiecznikowego zapalenia nerek są pałeczki okrężnicy, enterokoki oraz gronkowce. Przewlekłe odmiecznikowe zapalenie nerek rozwija się najczęściej w związku z kamicą dróg moczowych, odpływem wstecznym, zastojem moczu, wadami rozwojowymi nerek, cukrzycą, farmakologicznym uszkodzeniem nerek, dną moczanową, wapnicą nerek oraz przebytymi zabiegami operacyjnymi i endoskopowymi. Charakterystycznymi objawami są przede wszystkim tępe bóle okolicy lędźwiowej, leukocyturią, często występującymi stanami podgorączkowymi.
Diagnostyka laboratoryjna zakażeń układu moczowego
Zakażenie układu moczowego może przybierać zróżnicowaną formę – od bezobjawowej do ciężkiej urospesy. W zakażeniu dolnego odcinka dróg moczowych (zapaleniu pęcherza) najczęściej występującymi objawami są: częstomocz, nykturia, dyzuria czy mimowolne oddawanie moczu. Zakażenie obejmujące góry odcinek dróg moczowych (bakteryjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) charakteryzuje się gorączką, bólami w okolicy lędźwiowej kręgosłupa, ból brzucha, bóle głowy, dreszcze, nudności, wymioty.
W celu określenia zakażenia lekarz indywidualnie określa zakres niezbędnych badań. W diagnostyce zakażeń układu moczowego podstawą jest wykonanie badania ogólnego moczu, które będzie uwzględniało obecność leukocytów, erytrocytów, bakterii, azotynów oraz estrerazy leukocytów.
Często w diagnostyce stosowana jest ocena mikroskopowa moczu barwionego metodą Grama. Badanie to może być pomocne w określeniu liczebności oraz typu bakterii w moczu. Podczas badania mikroskopowego nieodwirowanego moczu barwionego metodą Grama możliwe jest wykrycie ponad 90% przypadków bakteriomoczu. Wystąpienie wielu komórek nabłonkowych oraz wielu morfotypów bakterii wskazuje na zanieczyszczenie próbki. Wykrycie bakteriomoczu stanowi wyznacznik do zdiagnozowania zakażenia układu moczowego.
Niekiedy zdarza się, że wykonanie jednego posiewu moczu jest niewystarczające do rozpoznania ZUM. Czynnikami zakłócającymi diagnozę mogą być: zbyt mała podaż płynów, pora pobrania próbki moczu czy zanieczyszczenie próbki podczas pobierania środkowego strumienia moczu. W przypadku nie ustępowania objawów zakażenia zalecane jest ponownie wykonanie posiewu moczu.
W jaki sposób pobrać mocz do badania?
Próbka moczu pobrana do badania powinna być ze środkowego strumienia. W przypadku kobiet niezmiernie ważne jest aby przed pobraniem dokładnie umyć okolice cewki moczowej i krocza wodą z mydłem, a także wytarcie w kierunku od przodu do tyłu, zaś w dalszej kolejności przemycie gazikiem nasączonym wodą. W celu wypłukania cewniki moczowej pierwszą porcję moczu należy oddać do toalety, zaś następnie, bez przerywania strumienia środkową porcję moczu umieścić w jałowym pojemniku. W przypadku mężczyzn wystarczy przemycie gazikiem nasączonym jedynie wodą ujścia cewki moczowej.
Trudniejszym jest pobranie moczu u seniorów, u których występują nietrzymaniem moczu, problemy z koordynacją, a także niekiedy trudności w utrzymywaniu właściwiej higieny.
Obarczone najmniejszym ryzkiem zanieczyszczenia próbki moczu pobieranej na posiew jest wykonanie nakłucia nabłonkowego pęcherza. Wykonywane jest przede wszystkim w przypadku podejrzenia zakazania spowodowanego bakteriami beztlenowymi oraz u pacjentów z zapaleniem warg sromowych i stulejki. Przed pobraniem skóra powinna być odpowiednio zdezynfekowana, pęcherz nakłuwany jest powyżej spojenia łonowego przy pomocy igły oraz strzykawki. Zabieg wykonywany jest przy pomocy USG, jednak doświadczonym lekarzom wystarczy badanie palpacyjne, aby prawidłowo wykonać nakłucie. Należy pamiętać, że aby prawidłowo wykonać nakłucie pęcherz musi być pełen. Zabieg obarczony jest bardzo niskim ryzykiem wystąpienia powikłań.
Pobranie moczu do badania może odbyć się także poprzeć cewnikowanie pęcherza moczowego. Metoda ta preferowana jest w przypadku pacjentów, którzy nie mogą samodzielnie, prawidłowo pobrać próbki moczu – są to miedzy innymi pacjenci z zaburzeniami świadomości, pacjenci z zaburzeniami urologicznymi czy neurologicznymi. Pobieranie moczu przy pomocy cewnika musi odbywać się z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki, co możliwe jest poprzez specjalny port, którego membrana musi być zdezynfekowana przez nakłuciem. Niestety diagnostyka ZUM wśród pacjentów zacewnikowanych, zwłaszcza z długo utrzymywanym cennikiem bywa niewiarygodna. Preferowane jest pobieranie próbki moczu przez nowo założony cewnik aniżeli przez cewnik utrzymywany wcześniej w pęcherzu – liczna bakterii pobranych z nowo założonego cewnika jest znacznie niższa niż z pobrania wykonanego z cewnika pozostającego na stałe.
Rozpoznanie zakażenia układu moczowego
Rozpoznanie zakażenia układu moczowego musi opierać się na obrazie klinicznym oraz badaniach laboratoryjnych – przede wszystkim posiew moczu oraz pomocniczo badanie ogólne moczu, gdzie analizowana jest obecność leukocytów, azotynów oraz esterazy leukocytów. Należy jednak pamiętać, iż anomalie w wynikach badania ogólnego moczu u pacjenta bez objawów, u którego otrzymano dodatni posiewu nie ma wskazań do wdrożenia antybiotykoterapii. Obecność leukocytów w moczu może świadczyć o chorobach przenoszonych drogą płciową, kamicą nerkową czy obecnością cewnika w pęcherzu moczowym.
Najbardziej problematycznym w postępowaniu klinicznym jest bezobjawowa bakteriuria, która dotyka do 5% młodych kobiet, 2-9,5% kobiet w ciąży, 9-27% kobiet z cukrzycą typu 2, aż 25-50% starszych kobiety. Szacuje się, iż od 20% do 80% chorych z bezobjawową bakteriurią bez podstawienie leczona jest antybiotykami.
Najwięcej trudności diagnostyczno – terapeutycznych zakażeń układu moczowego pojawia się w grupie pacjentów starszych. Związane jest to z nieprawidłowym pobraniu próbki, nieprawidłową higieną intymną, czy problemem z nietrzymaniem moczu. W przypadku niektórych pacjentów – seniorów pojawiają się także utrudnienia z zebraniem wywiadu, które wynikają z zaburzeń poznawczych czy demencji. W przypadku pacjentów u których na stale założony jest cewnik do pęcherza utrudnione jest także stwierdzenie objawów dyzurycznych. Istnieją badania z których wynika, że nagłe zaburzenia neurologiczne bądź psychiczne wśród seniorów mogą wynikać z zakażenia układu moczowego. W takich przypadkach wskazane jest przede wszystkim wykluczyć możliwe przyczyny ostrych stanów neurologicznych. Zaleca się, aby w tym czasie obserwować chorego, jednak nie włączać antybiotykoterapii jeśli tylko nie jest to niezbędne.
Trudności diagnostyczne pojawiają się także w grupie chorych z założonym cewnikiem do pęcherza moczowego. Spowodowane jest to kolonizacją dróg moczowych przez szczepy bakteryjne. Zgodnie z zaleceniami antybiotykoterapia powinna być wdrożona jedynie kiedy bakteriurii i leukocyturii towarzyszą objawy infekcji.
Kolejną grupą pacjentów u których diagnostyka i leczenie zakażeń układu moczowego jest utrudniona są chorzy z dysfunkcją dolnego odcinka dróg moczowych, np. osoby ze stwardnieniem rozsianym, pęcherzem neurogennym lub osoby po urazie rdzenia kręgowego. Są to pacjenci u których często obserwuje się kolonizacje dróg moczowych. Rozróżnienie bezobjawowej bakteriurii od zakażenia układu moczowego może być znacząco trudne ze względu na występowanie objawów dysfunkcji pęcherza moczowego, do których można zaliczyć częstomocz, parcia nagłe, nietrzymanie moczu czy nykturia. W diagnostyce w tej drugie chorych należy zwrócić szczególną uwagę na typowe objawy ZUM takie jak bóle w podbrzuszu, gorączka, bóle w okolicy lędźwiowej. Nie można zapominać także o mniej typowych objawach takich jak wzrost spastyczności, pogłębienia choroby oraz pogorszenia objawów dysfunkcji.
Leczenie zakażeń układu moczowego
Postępowanie swoiste zależne jest do rozpoznania rodzaju zakażenia. Zdecydowana większość chorych z zakażeniem układu moczowego może odbyć leczenie w warunkach ambulatoryjnych (domowych), decyzje o hospitalizacji podejmowane są indywidualnie z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta. Czas leczenia w łagodnych przypadkach wynosi od 3 do 5 dni, zaś w ciężkich przypadkach wydłuża się od 7 do 10 dni.
Leczenie zakażenia układu moczowego obejmuje postępowanie nieswoiste, do którego należy zaliczyć odpoczynek, odpowiednie nawodnienie, stosowanie leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowe oraz doraźnie leków przeciwwymiotnych.
Skuteczna terapia przeciwbakteryjna w zakażeniach układu moczowego może być efektywna jedynie przy usunięciu przyczyny wystąpienia zakażenia. Podstawą skurcznej terapii jest sprawne i efektywne zahamowanie wzrostu kultur bakterii w moczu. Szczególnie w przebiegu ostrych zakażeń stosowana jest empiryczna terapia przeciwbakteryjna. Podczas leczenia zakażeń układu moczowego niezmiernie ważne jest stężenie leku w moczu, nie zaś w surowicy krwi.
Niektóre bakterie, które odpowiedzialne są za powstawanie zakażeń układu moczowego wykazują lekooporność. O naturalnej lekooporności mowa kiedy brak jest punktu uchwytu danego leku w komórce drobnoustroju, np. pełna lekooporność dla wszystkich szczepów Enterococcus faecalis dla cefaleksyny. Część bakterii – szacuje się że około 5%-10% populacji komórek, wykazuje naturalną odporność na chemioterapeutyki. Stosowanie w tym przypadku niskich dawek leku może doprowadzić do rozwoju niewrażliwych bakterii tego samego szczepu, dlatego też istotnym jest aby leki podawane były w wysokich, w granicach bezpieczeństwa dawkach, zwłaszcza w pierwszych 48 h. Istnieje także tzw. oporność lekowa przekazana – dotyczy przekazania pozachromosomalnego, plazmidowego materiału genetycznego dochodzi do rozwoju oporności na leki.
Zakażenie układu moczowego – leki
Przy wyborze leków w zakażeniu układu moczowego należy uwzględnić:
- charakter zakażenia (pierwotne czy nawrotowe, proste czy powikłane),
- patogen wywołujący zakażenie;
- zakres działania leku,
- działania uboczne leku,
- nadwrażliwość na lek,
- koszty terapii.
Czas leczenia zależny jest od wielu zmiennych, wśród których należy wymienić: czas trwania zakażenia, zakres zajętych tkanek oraz narządów, rozległość infekcji, intensywność zakażenia – ilość bakterii w moczu. Zgodnie z ogólnymi zaleceniami proste, pierwotne zakażenie układu moczowego leczy się 3 dni, zaś ostre odmiedniczkowe zakażenie nerek u kobiet bądź powikłane zakażenia wymagają 10 dni lub dłużej. Ostre zapalenia pęcherza moczowego z dużym ryzykiem bezobjawowego (utajonego) zajęcia procesem chorobowym nerek lub gruczołu krokowego dotyczy mężczyzn, seniorów, pacjentów chorujących na cukrzycę, pacjentów którzy w niedługim czasie przebyli zabieg w obrębie dróg moczowych, lub u pacjentów u których objawy kliniczne utrzymują się powyżej 7 dni. Za zakażenie w 80-90% przypadków odpowiada bakteria E. Coli.
Najczęściej stosowanymi farmaceutykami w leczeniu zakażeniu układu moczowego są:
- Trimetoprim samodzielnie bądź w połączeniu z Suldametoxazolem – wykazuje wysoką skuteczność w najczęściej występujących uropateogenów, z wyłączeniem enterokokków. Leki te są niedrogie oraz charakteryzują się minimalnym działaniem na florę bakteryjną jelit, jednak dość często pojawiają się działania uboczne takie jak podrażnienia skóry i wysypki czy zaburzenia żołądkowo – jelitowe.
- Cedalosporyny – charakteryzują się wysoką skutecznością wobec Enterobacteriaceae, mają mniejszą oporność bakterii jelitowych.
- Nitrofurantoina i pochodne – wykazuje efektywność w leczeniu zakażeń, które wywołane są przez Enterobacteriaceae. Farmaceutyk jest szybko wydalany z moczem, nie jest skuteczny w leczeniu zakażeń górnych dróg moczowych i złożonych infekcji. Rzadko zdarza się nabyta oporność bakterii na nitrofurantoinę. Stosowany jest także w profilaktyce oraz długotrwałym leczeniu podtrzymującym ze względu na niewielkie działanie na florę przewodu pokarmowego oraz pochwy.
- Aminopenicyliny (amocylina i amoksycylina) są stosunkowo często stosowane w leczeniu zakażeń układu moczowego, mimo tego że jest około 30% uropateogenów opornych na jej działanie.
- Aminoglikozydy często sosowane są w połączeniu z TMP-SMX bądź ampicyliną jako lek pierwszego rzutu w ostrych zakażeniach układu moczowego, które przebiegają z gorączką – co może powodować urosepsę. Leki z tej grupy wykazują nefrotoksyczność, dlatego konieczna jest dokładna kontrola wydolności nerek wśród pacjentów z podwyższonymi wartościami azotu pozabiałkowego oraz upośledzoną filtracją kłębkową.
- Aztreonam to lek o podobnym działaniu do aminoglikozydy, lecz nie wykazuje neurotoksyczności. Stosuje się ją w pacjentów z uczuleniami na penicyliny.
- Fluorochinolony to leki o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego. Obserwuje się krzyżową oporność na leki z tej grupy. W zakresie działań niepożądanych obserwuje się nefrotoksyczność, fotowrażliwość, zaburzenia żołądkowo – jelitowe, zaburzenia neurologiczne. Leki przeciwskazane u dzieci oraz rosnącej młodzieży.
Zakażenie układu moczowego a antybiotyki
Pomimo tego, że zakażenie układu moczowego jest powszechne, niekiedy diagnostyka i leczenie tej choroby sprawia problemy. Zgodnie z raportem amerykańskiego Centrum Kontroli i Prewencji z 2014 roku okazuje się że aż w 39% w szpitalnym leczeniu ZUM antybiotykoterapia została wdrożona niepotrzebnie. Niestety takie działanie prowadzi do wzrostu odporności uropateogenów na działanie antybiotyków. Nieprawidłowe drożenie leczenia antybiotykami najczęściej wynika z nieprawidłowej diagnostyki laboratoryjnej.
Profilaktyka ZUM
W grupie starszych kobiet czynnikami predysponującymi do nawrotu zakażeń układu moczowego są przede wszystkim nietrzymanie moczu, zanikowe zapalenie pochwy wynikające z niedoboru estrogenów, w przeszłości powracające ZUM, zastój w drogach moczowych oraz zaleganie moczu po mikcji. Zgodnie z zaleceniami urologicznymi skuteczną profilaktyką jest immunizacja. Kobietom zaleca się stosowanie probiotyków, które zawierają Lactobacillus spp. oraz dopochwową suplementację hormonalną. Najnowsze badania wskazują, że powszechnie stosowane preparaty żurawinowe nie odgrywają istotnej roli w profilaktyce, jednak zakwaszanie moczu nadal pozostaje ważnym elementem profilaktyki.
W profilaktyce zakażeń układu moczowego nie bagatelną rolę odgrywa prawidłowa pielęgnacja okolic intymnych zarówno u kobiet jak i mężczyzn. Okolice intymne ciała narażone są szczególnie ze względu na właściwości anatomiczne oraz fizjologicznych. Pielęgnacja okolic intymnych powinna być wykonywana systematycznie oraz dokładnie, dzięki czemu zimniejsza się ilość drobnoustrojów chorobotwórczych. Toaleta krocza oraz zewnętrznych narządów płciowych powinna odbywać się w kilku krokach.
Jak prawidłowo wykonać toaletę miejsc intymnych?
Toaleta intymna kobiet powinna być przeprowadzona w następujący sposób. Przed przystąpieniem do czynności należy umyć ręce wodą z mydłem, następnie umyć pachwiny dalsze i bliższe mydłem lub płynem do higieny intymnej, wykonując ruchy w kierunku od spojenia łonowego do odbytu. Toaleta miejsc intymnych powinna odbywać się przy pomocy jednorazowej myjki lub ręki. Nie zaleca się używania gąbek wielkokrotnego użytku oraz mocno aromatyzowanych płynów do kąpieli – najlepszym wyborem będzie szare mydło lub płyn do higieny intymnej. Następnie należy umyć spojenie łonowe, jednym ruchem zewnętrzne narządu płciowe pamiętając, aby wykonać ruch od spojenia łonowego do odbytu. Kolejnym krokiem jest zmycie resztek płynu/mydła jednorazową myjką lub spłukać natryskiem. Osuszanie krocza powinno być wykonywane jednorazowym ręcznikiem.
Toaleta krocza i narządów zewnętrznych narządów płciowych w przypadku mężczyzn także powinna rozpocząć się od umycia rąk. Następnie należy odciągnąć napletek, przejść do ostrożnego oraz delikatnego umycia żołędzi przy użyciu jednorazowej myjki lub gaziku zwilżonego jedynie wodą. Po umyciu żołędzi należy naciągnąć napletek w ułożenie fizjologiczne. Kolejnym krokiem jest umycie worka mosznowego, warto obserwować czy nie występują zmiany np. o charakterze odparzeń. Ostatnim krokiem jest umycie okolicy krocza oraz osuszenie ręcznikiem jednorazowego użytku.
Autor: Klaudia Prus, Koordynator Opieki Domowej w Care Experts
Zobacz podobne artykuły:
Choroby przewlekłe – przegląd informacji
Choroby wieku podeszłego
Leki dla seniorów – fakty i zagrożenia
Inwestycja w zdrowie seniora
Opieka nad osobami starszymi
Bibliografia
- Dadej Roland, Jędrzejczak – Dadej Agata, Zakażenia układu moczowego u mężczyzn w podeszłym wieku, Geriatria 2009; 3: 151-161, https://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2016/05/200903_Geriatria_007.pdf
- Duława Jan, Holecki Michał, Zakażenia dróg moczowych u chorych na cukrzycę, Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Meterii, tom, 5, nr, s. 36-39 https://journals.viamedica.pl/eoizpm/article/view/26022
- Rokosz Alicja, Bednarska Agnieszka, Łuczak Mirosław, Bakteryjne czynniki zakażeń układu moczowego u hospitalizowanych pacjentów oraz ich wrażliwość na leki przeciwbakteryjne, Urologia Polska 2005/58/2 http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?1096
- Red. Prof. Dr hab. med. Hryniewicz Walerii, dr hab. med. Holecki Michał, Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/uklmoczowyinternet.pdf
Zostaw komentarz