Demencja czyli otępienie – miniprzewodnik

Demencja, czyli inaczej otępienie, jest zespołem objawów spowodowanych zmianami zachodzącymi w mózgu. Charakteryzuje się obniżeniem sprawności umysłowej i poznawczej. Termin pochodzi od łacińskiego dementia i dosłownie oznacza „bez rozumu”. Zaburzenia otępienne są postępującymi i wyniszczającymi schorzeniami związanymi z wiekiem. Stanowią narastający problem zdrowia publicznego w krajach rozwiniętych.

Czym jest demencja?
Kryteria rozpoznania demencji
Otępienie typu alzheimerowskiego
Otępienie z ciałkami Lewy’ego
Otępienie czołowo-skroniowe
Otępienie naczyniopochodne
Demencja – poziomy otępienia
Zaburzenia nastroju w demencji
Objawy psychotyczne w otępieniu
Zaburzenia zachowania
Urojenia w demencji
Złośliwość starcza i zachowania agresywne
Najczęstsze przyczyny demencji
Demencja starcza a śmierć

Czym jest demencja?

Najbardziej popularna jest definicja WHO z 1992 roku. Określa ona demencję – czy inaczej otępienie – jako zespół objawów spowodowany chorobą mózgu, zazwyczaj o przewlekłym charakterze lub o postępującym przebiegu. Występują w nim zaburzenia licznych wyższych funkcji korowych. Natomiast samo osłabienie funkcji umysłowych jest znacznie większe niż mogłoby to wynikać z naturalnego procesu starzenia się.

W 2011 roku przedstawiono kryteria rozpoznawania otępienia i otępienia w przebiegu choroby Alzheimera. Zaproponowane przez Narodowy Instytut Badań Starzenia się (National Institute on Aging) i Stowarzyszenie Alzheimerowskie (Alzheimer’s Disease Association), nazywane są wytycznymi NIA/AA. Kryteria te oprócz konieczności stwierdzenia obniżenia funkcjonowania mentalnego, rzutującego na trudności w pracy i codzienną aktywność przy braku zaburzeń świadomości czy innej choroby psychicznej, określają procedurę oceny deficytów poznawczych i behawioralnych (neuropsychiatrycznych), potrzebne do zdiagnozowania zespołu otępiennego.

Określają również nasilenie otępienia od lekkiego przez umiarkowane do głębokiego. Według wytycznych upośledzenie funkcji poznawczych jest wychwytywane i diagnozowane za pomocą dwóch głównych procedur. Pierwszą jest wywiad od pacjenta i kompetentnego informatora. Informator to osoba, która odpowiednio długo i często kontaktuje się z chorym, a także ma sposobność obserwowania zachowań chorego. Drugim elementem jest obiektywna ocena funkcji poznawczych za pomocą testów przesiewowych lub pogłębionego badania neuropsychologicznego.

Kryteria rozpoznania demencji

Koniecznym warunkiem rozpoznania demencji jest stwierdzenie występowania zaburzeń poznawczych lub zachowania w zakresie co najmniej dwóch z poniższych obszarów:

• nieprawidłowości w nabywaniu i zapamiętywaniu nowego materiału (powtarzanie tych samych treści, gubienie przedmiotów, zapominanie o sytuacjach, które miały miejsce lub umówionych spotkaniach, incydenty zgubienia w znanej przestrzeni),
• upośledzenie rozumienia i zdolności rozwiązywania sytuacji problemowych (trudności w zrozumieniu możliwości pojawienia się niebezpieczeństwa, podejmowaniu decyzji, planowaniu, wykonywaniu złożonych zadań, gospodarowaniu pieniędzmi),
• zaburzenia funkcji wzrokowo- przestrzennych (niemożność rozpoznawania twarzy czy popularnych rzeczy, trudności w zastosowaniu prostych narzędzi, problemy z ubieraniem się),
• deficyty w zakresie funkcji językowych (trudności w mówieniu, brak pewności w stosowaniu słów podczas mówienia, błędy w czytaniu i w piśmie),
• zaburzenia osobowości, zachowania lub sposobu bycia (niespecyficzne zmiany nastroju, np. pobudzenie, brak inicjatywy, utrata napędu, izolacja społeczna, utrata dotychczasowych zainteresowań, empatii, zachowania kompulsywne, obsesyjne lub nieakceptowane społecznie.

Otępienie typu alzheimerowskiego

Początek choroby Alzheimera jest niezauważalny, a przebieg stopniowo postępujący. Mogą jednak występować okresy bez widocznego postępu choroby. Czas trwania choroby może być różny, średnio 8-12 lat.

We wczesnym okresie choroby pacjent coraz częściej zapomina fakty sprzed kilku minut i godzin, ale pamięć dawnych wydarzeń jest stosunkowo dobrze zachowana. Chory ma trudności ze znalezieniem właściwych słów. Chory przestaje radzić sobie w nie znanych sytuacjach. Nie potrafi zanalizować wielu informacji docierających równocześnie.

W średnio zaawansowanej chorobie zaburzenia pamięci są już wyraźne. Chory traci zdolność płynnego mówienia, jest nieporadny, zdarza mu się gubić w znanym sobie otoczeniu. Bywa niespokojny, a nawet pobudzony lub agresywny. Przestaje dbać o swój wygląd i higienę. Odżywia się w sposób nieodpowiedni do potrzeb. W późnym okresie chory nie poznaje bliskich sobie osób, bardzo rzadko nawiązuje kontakt z otoczeniem, mówi pojedyncze słowa, traci kontrolę nad czynnościami fizjologicznymi. W ostatniej fazie choroby pozostaje w łóżku, często w pozycji embrionalnej, a bezpośrednią przyczyną śmierci są najczęściej infekcje, np. zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych i odleżyny.

Otępienie z ciałkami Lewy’ego

Otępienie w chorobie z ciałami Lewy’ego charakteryzuje się zmiennymi zaburzeniami funkcji poznawczych. Okresowo występują zaburzenia świadomości naprzemiennie z jasną świadomością. Towarzyszą im omamy wzrokowe i słuchowe z wtórnymi urojeniami paranoidalnymi oraz często występują zaburzenia nastroju (depresja). Dla tej choroby charakterystyczne są objawy pozapiramidowe o niewielkim nasileniu i/lub zespół nadwrażliwości na neuroleptyki (np. nadmierne objawy niepożądane na standardowe dawki i powtarzające się niewytłumaczalne upadki) i/lub przejściowe zaburzenia lub utrata świadomości. Stany takie trwają tygodnie lub miesiące różniąc się od majaczenia, które rzadko trwa tak długo. Często choroba postępuje szybko i kończy się głębokim otępieniem.

Otępienie czołowo-skroniowe

Otępienie czołowo-skroniowe charakteryzuje się podstępnym początkiem i powolnym przebiegiem. Wcześnie dochodzi do utraty dbałości o własny wygląd, nieprzestrzegania norm społecznych, pojawiają się objawy rozhamowania (zachowania seksualne, grubiańskie dowcipy, niepokój ruchowy), pogorszenie elastyczności poznawczej – upośledzenie zdolności przystosowywania się do wymogów nowych sytuacji, nadmierna aktywność oralna (palenie, picie, jedzenie), stereotypowe i perseweracyjne zachowania.

Zwiększa się impulsywność i upór. Wcześnie następuje utrata krytycyzmu w stosunku do choroby. Depresja i lęk oraz labilność emocjonalna także występują we wczesnym okresie choroby. Falująco występują urojenia, dziwaczne interpretacje hipochondryczne, bladość afektywna (tępy afekt), utrata empatii, aspontaniczność i apatia. Równolegle występują zaburzenia mowy polegające na ograniczeniu wypowiedzi słownych, w otępieniu o nasileniu średnim – stereotypie wyrazów i fragmentów zdań, objawy echolalii, a w końcowym etapie mutyzm.

Otępienie naczyniopochodne

W otępieniu naczyniopochodnym zaburzenia funkcji poznawczych pojawiają się zwykle nagle, a u części chorych wiążą się z przebytym udarem mózgu. W pierwszym okresie choroby obserwuje się nierzadko poprawę trwającą do następnego „skokowego” pogorszenia, skojarzonego lub nie z kolejnym udarem. W badaniu neurologicznym z reguły stwierdza się obecność objawów świadczących o ogniskowym uszkodzeniu mózgu.

Otępienie podkorowe charakteryzuje się spowolnieniem procesów myślowych (bradyphrenia) i niemożnością wykorzystywania nabytej wiedzy. Towarzyszy temu spowolnienie ruchowe, apatia, depresja, drażliwość, płaczliwość. Obraz kliniczny często ma charakter zespołu apatyczno-abulicznego. Objawy ogniskowe (afazja, apraksja, agnozja) występują rzadko. Początek choroby jest podstępny, przebieg powolnie postępujący bez okresów zaostrzeń charakterystycznych dla otępienia naczyniopochodnego korowego. Z tego względu otępienie podkorowe sprawia duże trudności w różnicowanie z otępieniem typu alzheimerowskiego.

Najczęstsze przyczyny demencji

Przyczyny demencji starczej to przede wszystkim zmiany zwyrodnieniowe typu alzheimerowskiego (50 %), a w drugiej kolejności proces mieszany naczyniowy i alzheimerowski (25 %). Jako trzeci podaje się patologię naczyniową (13 %). Pierwsza przyczyna – to pierwotne zwyrodnienie mózgu, druga jest wtórna do patologii (najczęściej miażdżycowej) naczyń.

Wśród zwyrodnień pierwotnych w ostatnim okresie coraz częściej podkreśla się możliwość występowania choroby rozsianych ciał Lewy’ego, a także zwyrodnienia czołowo-skroniowego nie będącego amyloidozą.

Podawana w literaturze duża rozbieżność częstości występowania tych dwóch ostatnich zespołów otępiennych spowodowana jest trudnościami w różnicowaniu z chorobą Alzheimera.

Pozostałą grupę stanowią przypadki otępienia całkowicie lub częściowo „odwracalnego” występującego w przebiegu schorzeń internistycznych lub neurologicznych omawianych wcześniej.

Demencja – poziomy otępienia

Wyróżnia się 3 poziomy otępienia (uwzględniające uszczegółowienie ciężkości poszczególnych zaburzeń): lekkie, umiarkowane, głębokie.

Otępienie lekkie

W otępieniu o lekkim nasileniu występujące zaburzenia różnych procesów poznawczych utrudniają wykonywanie zadań życia codziennego, jednak nie ograniczają w sposób istotny samodzielności chorego. Mogą pojawić się problemy w nabywaniu nowych informacji, co wyrażać się będzie częstym szukaniem różnych przedmiotów, zapominaniem o wyznaczonych spotkaniach lub wiadomościach przekazywanych przez bliskie osoby. Trudności mogą dotyczyć złożonych czynności codziennych, takich jak posługiwanie się pieniędzmi czy organizowanie czasu wolnego.

Otępienie umiarkowane

Otępienie umiarkowane charakteryzują trudności w wykonywaniu podstawowych obowiązków życiowych, takich jak ubierania się, spożywanie posiłków czy utrzymywanie higieny osobistej. W związku z tym chory z rozpoznanym otępieniem o nasileniu umiarkowanym wymaga nadzoru. Pamięta on jedynie dobrze utrwalone informacje. Przejawia często zaburzenia orientacji w najbliższym otoczeniu, nie pamięta, jak nazywają się bliskie mu osoby, czym się ostatnio zajmował. Wymaga pomocy w wykonywaniu większości prac domowych, a ogólna aktywność jest krótkotrwała i w znacznym stopniu ograniczona.

Otępienie głębokie

W przypadku otępienia głębokiego chory jest całkowicie zależny od innych osób. Wymaga całodobowej opieki i pielęgnacji. Zachowanie chorego jest niezrozumiałe dla otoczenia.

Zaburzenia nastroju w demencji

W początkowym stadium otępienia u około 70-90% chorych występują zmiany nastroju i afektu charakteryzujące się :

• drażliwością,
• labilnością emocjonalną,
• dysforią (obniżonym nastrojem i zaburzeniami emocjonalnymi, utrudniającymi normalne funkcjonowanie),
• obniżonym nastrojem,
• rzadziej zespołem depresyjnym,
• najrzadziej depresją o obrazie endogennym.

Objawy psychotyczne w otępieniu

Do objawów psychotycznych występujących w otępieniu o nasileniu średnim i średniogłębokim (u blisko 50% chorych) zalicza się:

• omamy (wzrokowe i słuchowe),
• urojenia (ksobne, prześladowcze, porzucenia, niewiary małżeńskiej),
• zespół błędnego rozpoznawania – ZBR (rozmawianie z lustrem, z TV, obecność nieistniejących osób w domu, nierozpoznawanie i mylenie domowników).

Stwierdza się korelacje pomiędzy występowaniem objawów psychotycznych i zaburzeniami zachowania – zwłaszcza agresją i poziomem lęku.

Objawy wchodzące w skład ZBR są bardzo uciążliwe dla rodziny, utrudniają codzienną opiekę.

Demencja – zaburzenia zachowania

Zaburzenia zachowania występują w czasie trwania całej choroby. We wczesnych stadiach dominują zmiany osobowości:

• upór,
• zmiana nawyków,
• drażliwość,
• łatwe wpadanie w gniew,
• impulsywność,
• apatia,
• obniżenie zainteresowań i aktywności.

W otępieniu o nasileniu średnim i średnio głębokim występuje:

• błądzenie,
• agresja słowna i fizyczna,
• niepokój ruchowy,
• zaburzenia łaknienia,
• krzyki,
• zachowania perseweracyjne.

Zaburzenia zachowania są najczęstszą przyczyną hospitalizacji chorych.

Urojenia w demencji

Jednym z objawów demencji jest występowanie urojeń oraz zaburzeń spostrzegania, takich jak halucynacje czy omamy. W przebiegu demencji urojenia dotyczą najczęściej poczucia okradania, trucia, porzucenia oraz fałszywości opiekuna.

Najczęściej spotykanym urojeniem w przebiegu demencji jest przekonanie, że jest się okradanym. Chory wykazuje coraz większe problemy z pamięcią, nie pamięta gdzie dokłada przedmioty, a często umieszcza je w zupełnie nieoczywistych miejscach (np. klucze w zamrażalce). Osoba cierpiąca na demencje często nie mogąc znaleźć swoim przedmiotów oskarża najbliższych o ich kradzież.

Równie często występującym urojeniem jest przekonanie, że najbliższa rodzina chce go otruć, zarówno podając mu nieprawidłowe leki bądź umieszczając w jedzeniu truciznę. Może to doprowadzić do odmowy przyjmowania leków lub pokarmów, co może skutkować poważnym problemami ogólnoustrojowymi.

Zaburzenia pamięci, wraz z rozwojem choroby, doprowadzają do niemożliwości rozpoznania nawet najbliższych członków rodziny czy wieloletniego opiekuna. Osoba chora może uważać, iż domownicy lub opiekun nie są tymi, za kogo się podają i zostały podstawione.
Nierozpoznawanie najbliższych wiąże się także z poczuciem porzucenia, często chorzy na demencję uważają, że zostali porzuceni przez najbliższe osoby oraz nikt się nimi nie opiekuje.

Należy pamiętać, iż urojenia są objawem choroby, nie należy traktować ich personalnie. Osoba chora traci umiejętność realnej oceny sytuacji, dlatego należy pamiętać, iż jego zachowanie nie jest podyktowane złymi intencjami, a procesem chorobowym.

W przebiegu demencji mogą pojawiać się także omamy wzrokowe – np. objaw „lustra”, kiedy chory nie rozpoznaje swojego odbicia i uważa, że widzi obcą osobę, z którą niekiedy nawet rozmawia. Omamy wzrokowe nasilają się zazwyczaj w godzinach wieczornych.

Należy pamiętać, aby nie „dyskutować z urojeniami” osoby chorej, ponieważ dla niej są one rzeczywistością. Pomóc może odwrócenie uwagi chorego.

Złośliwość starcza i zachowania agresywne

Osoby cierpiące na demencję mogą przejawiać zachowania złośliwe oraz agresywne, zarówno fizyczne (np. uderzenie opiekuna) jak i słowne (używanie przekleństw, wyzwisk). Wszystkie zachowania złośliwe i agresywne są wyrazem gniewu, frustracji i strachu osoby chorej, która wraz z postępem choroby coraz trudniej odnajduje się w rzeczywistości. Osoby z demencją mają trudności z pohamowaniem swojej złości, dlatego zdarza się, iż nawet niewielkie wydarzenie może wywołać u niej nieproporcjonalnie silną reakcje, w tym agresywną.

Należy pamiętać, że każdy człowiek jest inny, dlatego nie ma gotowego zestawu rad jak postępować w przypadku agresji osób cierpiących na demencję. Istnieją jednak pewne wskazówki, które ułatwiają radzenie sobie z agresywnym zachowaniem.

Bardzo ważna jest cierpliwość i zrozumienie, że zachowanie osoby chorej nie jest spowodowane jej złymi intencjami a chorobą. Nie należy się kłócić się z chorym i udowadniać, że nie ma racji. Warto zwracać się do chorego miłym, spokojnym głosem i spróbować odwrócić jego uwagę od czynnika, który wywołuje negatywne emocje.

Należy także dokładnie obserwować osobę chorą. Opiekun znając dobrze swojego podopiecznego niejednokrotnie jest w stanie zaobserwować, iż podopieczny niedługo może wybuchnąć złością. Często zdąża się także, iż obniżenie nastroju następuje o określonej porze, lub w określonych okolicznościach. Można zapisywać w notatniku w jakich sytuacjach dochodzi do wybuchu agresji osoby chorej – ułatwi to zaobserwowaniu wzorców zachowania i wyeliminowanie czynników, które ją wywołują. Warto wtedy spróbować odwrócić uwagę osoby chorej lub usunąć czynnik, który wywołuje zachowanie agresywne.

Aby zminimalizować występowanie zachowań agresywnych należy w odpowiedni sposób odnosić się do osoby chorej. Warto, aby opiekun zbliżał się do osoby chorej powoli oraz w taki sposób, aby był przez nią w pełni widziany. Należy także wytłumaczyć w krótki i prosty sposób to, co się ma wydarzyć – np. „zaraz pomogę założyć ci płaszcz”. Takie działanie może zapobiec obawie osoby chorej, że zostanie zaatakowana, a tym samym reakcji agresyjnej jako samoobrony.

Demencja a śmierć

Demencja sama w sobie nie stanowi głównej przyczyny śmierci osób na nią cierpiących. Chorzy najczęściej umierają z powikłań wynikających między innymi z braku mobilności – odleżyny, infekcje pęcherza moczowego, zapalenie płuc oraz inne mogą spowodować rozprzestrzenienie infekcji w organizmie, co może skutkować śmiercią.

Osoby cierpiące na demencję mają różne długości życia. Średnia wynosi od 1-2 lat do ponad 15 lat.

Opracowanie: Paulina Mikołajczyk, psycholog Care Experts

Zobacz podobne artykuły:
Demencja – objawy
Przyczyny demencji
Pielęgnowanie pacjenta z demencją
Opieka nad osobą z demencją

Bibliografia:

Psychogeriatria, redakcja naukowa- PZWL, Warszawa 2017

Organizacja opieki nad osobami z demencją w Polsce na tle krajów rozwiniętych i rozwijających się, Magdalena Durda, http://gerontologia.org.pl

Depresja i otępienie–problem kliniczny, Tadeusz Parnowski, http://old.ipin.edu.pl

Zaburzenia językowe w demencji w ujęciu neuropsychologii klinicznej, Ewa M. Szepietowska, Beata Daniluk, http://ptnzs.org.pl