Jaskra

Jaskra należy do grupy chorób, które charakteryzują się postępującym uszkodzeniem nerwu wzrokowego. Objawy tego schorzenia to przede wszystkim ubytki w polu widzenia oraz zmiany w obrębie tarczy nerwu wzrokowego. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) umieściła jaskrę na liście chorób cywilizacyjnych, szacuje się, iż w 2020 roku cierpiało na nią ponad 11 milionów osób. Ponad to, współcześnie uważa się, że jaskra stanowi drugą – co do częstotliwości – przyczynę utraty wzroku.

Czym jest jaskra?
Epidemiologia jaskry
Czynniki ryzyka wystąpienia jaskry
Objawy jaskry
Diagnostyka jaskry
Leczenie jaskry
Podsumowanie

Czym jest jaskra?

Jaskra, zaraz po zaćmie jest główną przyczyną utarty wzroku u ludzi. Jest chorobą przewlekłą i postępującą, zaś w jej przebiegu dochodzi o niszczenie nerwu wzorkowego. Głównymi objawami jaskry jest obniżenie ostrości obrazu oraz ograniczenie pola widzenia.

Wyróżnia się dwie podstawowe odmiany jaskry – jaskrę otwartego kąta oraz jaskrę zamkniętego kąta przesączenia. Aby zrozumieć różnice w ich postawaniu należy zapoznać się z podstawami budowy okna. W oku stale wytwarza jest tzw. ciecz wodnista, dzięki której możliwe jest jego prawidłowe funkcjonowanie. Ciecz wodnista opuszcza gałkę oczną i przedostaje do krwioobiegu w miejscu określanym jako kąt przesączenia. U pacjentów, u których możliwość odpływu płynu jest zablokowana dochodzi o wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, w konsekwencji czego dochodzi do nacisku na nerw wzrokowy. Prowadzi to niszczenia włókien nerwowych, nerw wzrokowy zanika, a tym samym dochodzi do ograniczenia pola widzenia. W końcowym etapie choroby dochodzi do całkowitej utraty wzorku.

W przebiegu jaskry otwartego kąta przesączania

nerw wzrokowy niszczony jest stopniowo, ponieważ ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrasta powoli. Ten typ jaskry powodowany jest wysokim ciśnieniem w oku, najczęściej wywołanym zaczopowaniem oczek beleczkowania bądź zapadnięciem jego przestrzennej struktury. Szacuje się, iż ten rodzaj jaskry dotyka około 90% chorującej populacji w Europie. Przebieg choroby nie jest jednoznaczny, nie pojawiają się jasne, typowe objawy. Najczęściej pacjenci w pierwszych etapach uskarżają się na bóle głowy, bóle gałek ocznych czy zamazane widzenie wokół światła.

Pacjenci z 

jaskrą zamykającego się kąta przesączania

charakteryzują się specyficzną budową przedniej części oka, która uniemożliwia odpływ cieczy wodnistej przez blokującą ją tęczówkę. Ten rodzaj jaskry wywołany jest ciągłym stanem podwyższonego ciśnienia. W tym przypadku do nieodwracalnych zmian może dojść stosunkowo szybko. W przebiegu tego rodzaju mogą wystąpić silne bóle głowy i oczu, nudności, wymioty, przekrwienie gałek ocznych, pogorszenie widzenia, a także wrażenie „tęczowej poświaty”.

Epidemiologia jaskry

Dane statystyczne dotyczące jaskry są zatrważające. Szacuje się, iż około 2-3% populacji osób po 40 roku życia cierpi na tą chorobę. Częstotliwość zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, choroba ta odtyka około 10% populacji osób po 80 roku życia. Dane Głównego Urzędu Statystycznego mówią, iż w Polsce jest około 420 tysięcy osób powyżej 15 roku u których zdiagnozowano jaskrę. Biorąc jednak pod uwagę niską wykrywalność tej choroby – spowodowaną jej stopniowym rozwojem bez wyraźnych objawów – szacuje się, iż w Polsce cierpi na nią około 800 tysięcy osób. Uważa się, że około połowa chorych nigdy nie zostanie zdiagnozowana, zaś znacząca część przypadków jaskry zostanie zdiagnozowana zbyt późno, by uratować wzrok.

Czynniki ryzyka wystąpienia jaskry

Mimo, iż powszechnie uważa się, że jaskra jest chorobą występującą przede wszystkim w grupie seniorów, tak naprawdę w grupie podwyższonego ryzyka znajdują się osoby już po 35 r.ż. Istnieje wiele czynników, które mają wpływ na możliwość wystąpienia jaskry. Są to przede wszystkim:

• wiek powyżej 35 r.ż.,
• dziedziczność (ryzyko wzrasta nawet 8krotnie, kiedy choroba wystąpiła u członków najbliższej rodziny);
• krótkowzroczność;
• podwyższony poziom ciśnienia w oku;
• niskie ciśnienie ogólne krwi lub nieprawidłowo leczone nadciśnienie;
• cienkie rogówki;
• zaburzenia gospodarki tłuszczowej (hipercholesterolemia i hiperlipemia);
• występowanie zaburzeń naczyniowo – skurczowych np. zimne dłonie i stopy);
• zaburzenia gospodarski tłuszczowej;
• długotrwały, silny stres;
• długoterminowe stosowanie glikokortykosteroidów;
• cukrzyca;
• migreny.

Objawy jaskry

W przypadku około 80% osób cierpiących na jaskrę, schorzenie to wykrywane jest jedynie dzięki specjalistycznym badaniom diagnostycznym. Dzieje się tak, dlatego że choroba ta nie daje jasnych, specyficznych objawów. W niewielkiej grupie chorych pierwszymi objawami jaskry są:

• obniżenie ostrości wzroku;
• wystąpienie ograniczeń pola widzenia;
• wzrost ciśnienia sródgałkowego;
• zablokowanie odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej oka;
• zamglenie widzenia;
• nagłe, ostre bóle głowy;
• nagłe, ostre bóle oczu.

Diagnostyka jaskry

Zdiagnozowanie jaskry nie jest proste. Związane jest to z tym, że choroba nie daje wyraźnych, jasnych objawów, zaś te które występują, często nie są kojarzone z tą dolegliwością. Bardzo często diagnoza jaskry stawiana jest przypadkiem, najczęściej podczas wizyt kontrolnych u okulisty.

Standardowe badanie u okulisty powinno obejmować wywiad, badanie budowy dna oka, badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie kąta przesączenia oraz badanie pola widzenia.

Badanie tarczy nerwu wzorkowego jest niezbędnym elementem diagnostyki jaskry. Lekarz poprzez obserwację wyglądu tarczy oraz jej parametrów ma możliwość określenia stopnia zaawansowania zmian, oraz może obserwować rozwój choroby.

Podstawowym badaniem w diagnostyce jaskry jest pomiar ciśnienia wewnątrz gałki ocznej, ponieważ to właśnie wzmożone ciśnienie jest najczęściej przyczyną jej występowania. Podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego spowodowane jest spowolnionym odpływem cieczy wodnistej (która nawilża, oczyszcza i odżywia soczewkę i rogówkę oka). Mogą wówczas pojawić się takie objaw jak zwężenie pola widzenia, ubytki w polu widzenia, mroczki czy poszerzenie zagłębienia na tarczy nerw wzrokowego. Rekomendowaną metodą pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego jest tonometria aplanacyjna Goldmanna. Badanie wykonywane jest przy znieczuleniu oka kroplami i wymaga dotknięcia gałki ocznej końcówką aparatu. Badanie jest bezbolesne.

Badanie pola widzenia wykonuje się w celu oceny funkcji nerwu wzrokowego, wymaga zaangażowania i współpracy pacjenta z lekarzem.

Osoby z grupy podwyższonego ryzyka powinny wykonywać badanie w kierunku jaskry nie rzadziej niż co 6-12 miesięcy, zaś pozostała cześć populacji co najmniej co 2 lata. Specjalistycznymi badaniami w diagnostyce jaskry są:

• stereoskopowa oceny tarczy n. II – do wykonania obrazowania tarczy nerwu wzrokowego służy oftalmoskopia, dzięki której możliwe jest zbadanie kształtu, zagłębienia, proporcji i symetrii tarczy;
• gonioskoia – jest metoda wykorzystująca specjalną soczewkę (gonioskop), dzięki której możliwe jest zbadanie kąta przesączania. Badanie to określa czy kąt przesączania jest otwarty czy wąski i zamknięty oraz wskazuje ilość barwnika w kącie;
• tonometria – badanie określające ciśnienie wewnątrz gałki ocznej;
• perymetria – badanie czynnościowych funkcji widzenia.

Leczenie jaskry

Podstawową metodą leczenia jaskry jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, co hamuje proces degradacji nerwu wzrokowego. Zasadniczym czynnikiem determinującym powodzenie leczenia jest jak najwcześniejsze zdiagnozowanie tej choroby oraz systematycznie przyjmowanie leków. Znaczący odsetek pacjentów stosujących się do zaleceń, u których choroba została wykryta stosunkowo wcześnie, zachowuje widzenie na funkcjonalnym poziomie do końca życia.

Aktualnie metodą wstrzymującą postęp jaskry we wszystkich jej typach jest obniżenie do bezpiecznego poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Osiągnięcie tego możliwe jest poprzez wprowadzenie rozwiązań farmakologicznych oraz wdrożenie leczenia laserowego i/lub operacyjnego.

Dobór odpowiedniej metody leczenia uzależniony jest od stanu danego pacjenta oraz typu jaskry (z otwartym lub zamkniętym katem), a także od stopnia zaawansowania choroby. Aktualnie zgodnie z Wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego i Polskiego Towarzystwa Okulistycznego leczenie powinno rozpoczynać się od mono terapii. Najczęściej rekomendowanymi kroplami pierwszego wyboru są lipidy hipotensyjne – redukują ciśnienie o około 30%, stosowane są raz dziennie co znacząco poprawia jakość życia pacjentów.

Farmakoterapia opiera się przede wszystkim o leki w postaci kropli. Leczenie to jest przeważnie przewlekłe i trwa wiele lat. Należy pamiętać o prawidłowym sposobie podawania kropli oraz przestrzeganiu kilku prostych, lecz niezmiernie ważnych zasadach:

• przed zaaplikowaniem kropli zawsze należy dokładnie umyć ręce;
• należy obrać wygodną, komfortową pozycję;
• palec wskazujący lewej ręki należy przyłożyć poniżej krawędzi dolnej powieki po stronie zewnętrznej (od skroni) i w tym momencie odciągnąć powiekę w dół, dzięki temu tworzy się coś w rodzaju kieszonki;
• głowę należy odchylić do tyłu, przejrzeć w górę i wpuścić krople do utworzonej wcześniej kieszonki. Co istotne nie wolno podawać leki w kącik oka, ponieważ istnieje wtedy ryzyko, że lek przedostanie się przez kanalik łzowy do gardła, a tym samym na powierzchni oka nie zostanie odpowiednia ilość preparatu;
• podczas aplikacji kropli należy zwracać uwagę, aby końcówka kroplomierza nie dotykała oka lub powieki (grozi to możliwością wystąpienia bakteryjnego zakażenia leku, a nawet uszkodzeniem oka);
• po zaaplikowaniu kropli należy zamknąć oko na około 2 minuty bądź zacisnąć wewnętrzny kącik oka;
• jednorazowo powinno podawać się jedynie 1 kroplę leków – więcej w oku się nie zmieści, a nadmiar wypłynie;
• w przypadku przyjmowania dwóch rodzi kropli pomiędzy ich aplikacjami należy odczekać około 10 minut.

Brak efektów leczenie farmakologicznego tj. brak normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego czy postęp choroby, są wskazaniem do laseroterapii oraz leczenia chirurgicznego.

Zabiegi laserowe, coraz powszechniejsze, umożliwiają wykonanie zbiegu na oku bez naruszania tkanek oka. Najczęściej wykonywanym zabiegiem w leczeniu jaskry otwartego kąta jest trabekuloplastyka.

W przypadku pacjentów, u których zawiodła farmakologia oraz leczenie laserowe wykonywana jest klasyczna chirurgia jaskry. Trabekulektomia to operacja, podczas której wycina się fragment w niedrożnym kącie przesączania, zaś w górnej części gałki ocznej, zaraz pod górną powieką tworzy się tzw. pęcherzyk filtracyjny. Jest to operacja, w, więc niesie za sobą szereg powikłań pooperacyjnych, takich jak zmętnienie soczewki, krwawienie, zakażenie wewnątrzgałkowe, występuje także ryzyko przewlekłej hipotonii. W przypadku pacjentów, u których wielokrotnie była wykonywana operacja oczu występuje ryzyko bliznowacenia, dlatego tez zapobiegawczo podczas tej operacji stosuje się leki hamujące nadmierne bliznowacenie. Zabieg operacyjny daje trwałe efekty, jednak związany jest z długą rekonwalescencją – około 4-6 tygodni.

Stosunkowo nową metodą w leczeniu jaskry jest zabieg wszczepienia implantu. Od 2019 w Polsce z powodzeniem wykonywane są już takie zabiegi. Jest to innowacyjna metoda, która cechuje się minimalną interwencją chirurga, zmniejsza się także ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań.

Podsumowanie

Jaskra, zaliczana do chorób cywilizacyjnych, jest drugą po zaćmie przyczyną utraty wzorku. Jest to schorzenie o złożonej etiologii. Wyróżniamy trzy podstawowe rodzaje jaskry – jaskrę otwartego kąta, jaskrę zamkniętego kąta oraz jaskrę wrodzoną. Wspólną cechą jest uszkodzenie nerwu wzorkowego.

Dane statystyczne dotyczące jaskry są zatrważające. Szacuje się, iż około 2-3% populacji osób po 40 roku życia cierpi na tą chorobę. Częstotliwość zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, choroba ta odtyka około 10% populacji osób po 80 roku życia. W przypadku około 80% osób cierpiących na jaskrę, schorzenie to wykrywane jest jedynie dzięki specjalistycznym badaniom diagnostycznym.

Zdiagnozowanie jaskry nie jest proste. Choroba nie daje wyraźnych, jasnych objawów, zaś te które występują często nie są kojarzone z tą dolegliwością. Najczęstszymi objawami są: obniżenie ostrości wzroku, ograniczenia pola widzenia, wzrost ciśnienia sródgałkowego; zamglenie widzenia, mroczki, silne i nagłe napady bólu oczu i głowy.

Standardowe badanie u okulisty powinno obejmować wywiad, badanie budowy dna oka, badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie kąta przesączenia oaz pola widzenia. Osoby z grupy podwyższonego ryzyka powinny wykonywać badanie w kierunku jaskry nie rzadziej niż co 6-12 miesięcy, zaś pozostała cześć populacji co najmniej co 2 lata.

Podstawową metodą leczenia jaskry jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, co hamuje proces degradacji nerwu wzrokowego. Możliwe jest to poprzez farmakoterapię, laseroterapię oraz klasyczną chirurgię. Farmakoterapia opiera się przede wszystkim o leki w postaci kropli. Brak efektów leczenie farmakologicznego tj. brak normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego czy postęp choroby, są wskazaniem do laseroterapii oraz leczenia chirurgicznego. Trabekulektomia to operacja podczas której wycina się fragment w niedrożnym kącie przesączania, zaś w górnej części gałki ocznej, zaraz pod górną powieką tworzy się tzw. pęcherzyk filtracyjny. Zabieg operacyjny daje trwałe efekty, jednak związany jest z długą rekonwalescencją – około 4-6 tygodni. Leczenie operacyjne obarczone jest możliwością wystąpienia wielu komplikacji, dlatego stosowane jest jako forma pomocy, kiedy poprzednie nie przyniosły oczekiwanych rezultatów.

Autor: Klaudia Prus, Koordynator Opieki Domowej w Care Experts

Zobacz podobne artykuły:
Zaćma – od przyczyn po leczenie
Zaćma – objawy charakterystyczne dla choroby
Choroby wieku podeszłego

Bibliografia:

• Górska M., Terelak-Borys B., Pietruszyńska M., Grabska-Liberek I., Farmakoterapia jaskry na przełomie XX i XXI wieku – osiągnięcia i nowe możliwości, Post N Med. 2017; XXX (03): 130-134
• Wayluk J., Prost M., Jaskra barwnikowa i zespół rozproszenia barwnika. Współczesna diagnostyka i postępowanie terapeutyczne, Ophtha Therapy Vol. 1/Nr 1 (1)/2014, s. 35-40. http://docplayer.pl/211345876-Jaskra-barwnikowa-i-zespol-rozproszenia-barwnika-wspolczesna-diagnostyka-i-postepowanie-terapeutyczne.html
• Matusiak Dorota, Objawy i trudności diagnostyczne jaskry pierwotniej wrodzonej, Ophtha Therapy VOL. 2/Nr 3(7)/2015, s. 170-176.
• Misiurewicz-Gabi A., Leczenie jaskry coraz bardziej obiecujące, Kurier Medyczny, 02/2020, https://www.termedia.pl/Czasopismo/-147/pdf-40630
• Krajewska M., Wasyluk J., Selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) w leczeniu jaskry i nadciśnienia ocznego, , Ophtha Therapy VOL. 1/Nr 3 (3) 2014, s. 183-187
• Posłuszna M., Rola edukacyjna pielęgniarki wobec pacjenta z jaskrą, Pielęgniarstwo polskie nr 3 (53) 2014
• Mulak Małgorzata, Jaskra – podstawowe wiadomości w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry, https://ppm.umw.edu.pl/info/article/UMW63093eb6c1aa46788f4c3d26aec5b71d/
• Pierzchalska-Mudyna T., Malik H., Adamek R., Jakość życia pacjentów z jaskrą, Wyższa Szkoła Gospodarki Krajowej w Kutnie, Kutno 2018