Przyczyny odleżyn

Opieka nad pacjentem długotrwale unieruchomionym jest jednym z kluczowych wyzwań opiekuńczo-leczniczych. Wraz z chorobą wiodącą – u tej grupy pacjentów – bardzo często występują także odleżyny, czyli miejscowe uszkodzenie skóry i/bądź tkanki podskórnej, powstałe między innymi na skutek ucisku lub tarcia. Odleżyny stanowią jeden z głównych problemów pielęgnacyjnych oddziałów szpitalnych oraz unieruchomionych pacjentów w domach. Nieleczone, bądź leczone niewłaściwie są przyczyną bólu i cierpienia pacjentów, a mogą także stanowić stan zagrożenia zdrowia.

Czym jest odleżyna?
Skala odleżyn
Profilaktyka przeciwodleżynowa i czynniki ryzyka powstania odleżyn
Przyczyny powstawiania odleżyn
Podsumowanie

Czym jest odleżyna?

Odleżynę definiuje się jako umiejscowione uszkodzenie skóry i/lub tkanki głębszej, które zazwyczaj pojawia się na wypukłości kostnej, powstałe w wyniku działania ucisku lub połączenia ucisku i rozrywania. Powstały ucisk uniemożliwia prawidłowe krążenie krwi, co z kolei prowadzi do obumierania komórek, powstania martwicy tkanek i w konsekwencji owrzodzeń.

W zależności od pozycji, w jakiej znajduje się pacjent, odleżyny mogą powstawać w różnych miejscach.

• Ryzyko powstania odleżyn przy leżeniu na plecach występuje najczęściej w okolicach tyłu głowy, na łopatkach, łokciach, kości ogonowej oraz pietach.
• Ryzyko powstania odleżyn przy leżeniu na boku występuje najczęściej na uszach, ramionach, biodrach, zewnętrznej i wewnętrznej stronie kolan oraz wewnętrznej i zewnętrznej stronie kostek.
• Ryzyko powstania odleżyn przy leżeniu na brzuchu występuje najczęściej na czole, podbródku, ramionach, męskich genitaliach, przodzie bioder, kolanach i podbiciu stóp.
• Ryzyko powstania odleżyn u pacjentów poruszających się na wózku występuje najczęściej na pośladkach, kości ogonowej, rękach i piętach.

Skala odleżyn

Jedną z najbardziej spopularyzowanych skal odleżyn jest skala wg Thorrance’a. Wyróżnia się w niej pięć stopni zaawansowania odleżyn – kwalifikacja ta zależna jest od ich głębokości, wielkości oraz wyglądu.

• I stopień odleżyn – dotyczy blednących zaczerwień skóry, które znikają po usunięciu źródła ucisku. Zmiany te powstają w wyniku uszkodzenia mikrokrążenia.
• II stopień odleżyn – odnosi się do nieblednących zaczerwień, które występują na skutek uszkodzenia mikrokrążenia, zapalenia oraz obrzęku tkanek. Pojawiają się pęcherze oraz dolegliwości bólowe.
• III stopień odleżyn – obejmuje zmiany na poziomie skóry i skóry właściwej. Brzegi powstałej rany charakteryzują się widocznym odgraniczeniem i są otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione żółtymi masami rozpadających się tkanek lub czerwoną ziarniną.
• IV stopień odleżyn – obejmuje uszkodzenie tkanki podskórnej, tłuszczowej aż od mięśni. Zapalenie oraz zakrzepica małych naczyń prowadzi od martwicy tkanki tłuszczowej. Na tym etapie zaawansowania odleżyny brzegi rany są dobrze odgraniczone, a martwica może dotykać także tkanki otaczającej.
• V stopień odleżyn – zmiany obejmują także mięśnie, stawy oraz kości. Rany tworzą jamy, w których znajdują się czarno-brązowe masy rozpadających się tkanek.

Profilaktyka przeciwodleżynowa i czynniki ryzyka powstania odleżyn

W opiece nad osobą, która z różnych przyczyn pozostaje długotrwale unieruchomiona – bez względu czy w pozycji leżącej czy siedzącej – najważniejszą zasadą powinno być „lepiej zapobiegać niż leczyć”. Profilaktyka przeciwodleżynowa przede wszystkim opiera się na roli opiekuna, który pomaga i dba o codzienną pielęgnację i higienę pacjenta. Należy jednak znaczyć, iż w profilaktyce przeciwodleżynowej uczestniczą także lekarze, pielęgniarki oraz rehabilitanci.

Wystąpienie odleżyn znacząco wpływa na wydłużenie procesu leczenia, a także jest źródłem silnego dyskomfortu, bólu czy utraty wiary w skuteczność leczenia. Warto zaznaczyć że powstanie odleżyn jest dolegliwością nawracającą na skutek nieprawidłowej pracy z pacjentem oraz powstałych zaniedbań. Dlatego tak ważna jest edukacja rodzin i opiekunów w zakresie odpowiedniej zmiany pozycji ułożeniowej i prawidłowej pielęgnacji.

W profilaktyce leczenia odleżyn istnieje kilka niezwykle ważnych aspektów, którymi są:

• Zadbanie o ogólną kondycję zdrowia oraz odpowiednie odżywienie oraz napojenie pacjenta.
• Edukacja (w miarę możliwości) pacjenta dotyczącą jego aktywności własnej.
• Regularna zmiana pozycji ciała, często rekomendowana jest 24 godzinna karta zmiany pozycji Lowthina, pozycja ciała pacjenta powinna być zmieniana co najmniej raz na 2 godziny.
• Stosowanie odpowiednich podpórek oraz wałków w celu stabilizacji pozycji pacjenta.
• Stała kontrola objawów takich jak ból, pojawienie się przykurczy czy duszności.
• Zapewnienie dostępu powietrza do skóry pacjenta – należy wyeliminować gumowe oraz plastykowe podkłady.
• Zapewnienie ochrony przed wilgocią wynikającą z nietrzymania moczu i stolca – stosowanie podpasek, zestawów zewnętrznych do odprowadzania moczu, cystostomii nadłonowej czy w ostateczności cewnika.
• Zapewnienie odpowiedniej higieny poprzez używanie jednorazowej kaczki czy basenu.
• Zapewnienie odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej – materiały bawełniane, bez szwów, guzków, suwaków.
• W miejscach najbardziej narażonych na powstanie odleżyn profilaktyczne stosowanie cienkich opatrunków np. błony politurenowej.
• Szczególna pielęgnacja skóry – stosowanie mydła szarego lub mydła o ph 5,5, natłuszczanie skóry oliwką dziecięcą. Należy pamiętać iż u pacjentów narażonych na powstawanie odleżyn nie należy stosować oklepywania skóry spirytusem, gdyż powoduje to jej znaczące wysuszenie.
• Stosowanie materacy przeciwodleżynowych – wskazuje się, iż najskuteczniejszym typem tych materacy są dynamiczne materace zmiennociśnieniowe, w których do komór powietrze pompowane jest naprzemiennie ze specjalnego kompresora. Zmienność napełniania powietrzem komór powoduje lepsze ukrwienie w tych częściach skóry, które w danym momencie nie stykają się z materacem.

Istnieje szereg czynników, które mogą wpływać na powstawanie odleżyn, wymienia się ich koło 200. Niekiedy wystarczy jedna doba w nieodpowiedniej pozycji przy zagiętym prześcieradle aby powstała odleżyna. Do głównych czynników ryzyka, które zwiększają ryzyko ich powstawania, zalicza się między innymi:

• unieruchomienie – czyli długotrwałe pozostawanie w jednej pozycji n na wózku lub łóżku;
• niepełnosprawność ruchowa;
• nietrzymanie moczu i stolca, nadmierne pocenie się – kwaśny odczyn moczu i kału oraz pot sprawiają iż skóra znajduje się w wilgotnym środowisku które sprzyja uszkodzeniom skóry;
• masa ciała – nadwaga powoduje większy ucisk oraz niedożywienie (skóra pozbawiona tkanki tłuszczowej jest bardziej narażona na uszkodzenia);
• choroby współistniejące (cukrzyca, miażdżyca, uszkodzenie rdzenia kręgowego).

Przyczyny powstawiania odleżyn

Uważa się, iż podstawową przyczyną powstania odleżyn są działania sił mechanicznych. Działające przez odpowiednio długi czas siły mechaniczne z zewnątrz – w ramach których wyróżnia się ucisk powierzchniowy, siła tarcia i siły poprzecznie tnące, skutkuje wystąpieniem u pacjenta odleżyny.

Ucisk powierzchniowy to długotrwały, nie ulegający zmianie ucisk kości oraz twardego podłoża na tkankę miękką. W momencie kiedy ucisk ten przekracza ciśnienie w naczyniach włosowatych (które wynosi 32 mm Hg) może dojść do zamknięcia ich światła, co jest podstawowym czynnikiem, który decyduje o powstaniu niedokrwienia.

Siła tarcia dotyczy przesuwania się tkanki względem podłoża. W takiej sytuacji może dojść do pofałdowania skóry, a w konsekwencji skręcenie oraz zamknięcie światła naczyń. Do takiej sytuacji dochodzi najczęściej przy nieumiejętnej zmianie pozycji ułożeniowej (ciągniecie pacjenta po materacu zamiast podniesienia go), podczas zsuwania pacjenta wzdłuż łózka podczas zmiany pozycji z pół wysokiej, czy w trakcie zmiany bielizny pościelowej – wysuwanie prześcieradła spod chorego.

Siły poprzecznie tnące odnoszą się do sytuacji kiedy chory próbuje poruszyć częścią ciała, w momencie kiedy ta pozostaje na powierzani spoczynku. Siły te mogą doprowadzić do zniekształcenia tkanki podskórnej, a w konsekwencji może dojść do uszkodzeń śródbłonkowych w mikrokrążeniu (powstaje tzw. siniak). Naczynia które są popękane nie mogą zaopatrzyć komórek w składniki odżywcze i tlen, co skutkuje obumieraniem komórek.

Przyczyny powstawania odleżyn dzieli się na czynniki wewnętrzne i zewnętrzne. Zarówno wewnątrz jak i zewnątrzpochodne czynniki tworzenia odleżyn powiązane są z obniżoną tolerancją skóry pacjenta na działanie czynników mechanicznych.

Wewnętrznymi (ustrojowymi) czynnikami, które wpływają na powstawania odleżyn są:

• Wiek – w związku z procesem starzenia się organizmu następują zmiany w obrębie skóry, które w połączeniu z ograniczeniem aktywności ruchowej zwiększają predyspozycje do rozwoju odleżyn.
• Płeć – badania wykazują, że na powstanie odleżyn częściej narażone są kobiety ze względu na rodzaj skóry, która zazwyczaj jest cieńsza i delikatniejsza.
• Masa ciała – niedowaga pacjenta lub brak odpowiedniej tkanki tłuszczowej zwiększa nacisk powierzchniowy na skórę, zaś nadwaga powoduje większy ucisk w tych miejscach, w których tkanka kostna położona jest pod cienką warstwą tkanki tłuszczowej.
• Temperatura ciała – prawidłowa temperatura ciała człowieka wynosi 36,6” C, jej obniżenie skutkuje obkurczeniem naczyń krwionośnych, a co za tym idzie zaburzeń perfuzji na poziomie tkankowym, zaś jej podwyższenie czyli gorączka powoduje wzmożoną potliwość, a co z a tym idzie wilgotność skóry oraz zwiększa metabolizm.
• Rodzaj i kondycja skóry – wraz z wiekiem dochodzi do zmniejszenia ilości tkanki podskórnej, obniżenia elastyczności skóry czy wrażliwości na ból, dlatego seniorzy bardziej narażeni są na powstawanie odleżyn. Wpływ na ich powstawanie mają także choroby skóry, do których można zaliczyć zaburzenia mikrokrążenia (wynikających np. ze zmian miażdżycowych), alergie czy wypryski.
• Unieruchomienie – długotrwałe pozostawanie w tej samej pozycji prowadzi do wzmożonego nacisku na określone parte ciała, które tym samym narażone są na powstawanie odleżyn.
• Czynność cewki moczowej oraz zwieraczy odbytu – jak wspominano już wyżej wilgotne środowisko sprzyja powstawaniu odleżyn, w połączeniu z kwaśnym odczynem moczu i kału powoduje zmianę ph skóry oraz jej rozmiękczenie a w konsekwencji maceracji naskórka oraz zmniejszenia odporności skóry na urazy. Proces ten jest analogiczny w przypadku nadmiernej, wzmożonej potliwości czy występowania ran z których następuje nasilone sączenie.
• Odżywianie – ważnym elementem w profilaktyce jak i w procesie powstawania i leczenie odleżyn jest odpowiednie odżywienie pacjenta. Błędy w diecie mogą prowadzić do ogólnego wyniszczenia organizmu, niedożywienia. Ważne jest aby w diecie osoby długotrwale unieruchomionej uwzględniona była odpowiednia ilość kalorii, prawidłowa podaż białka pochodzenia zwierzęcego, wysoko nienasyconych tłuszczy, witamin C, B12, Zn i Fe oraz mikroelementów. Istotnym jest także aby dieta osoby długotrwale unieruchomionej była odpowiednio zasobna w wodę.
• Gospodarka wodno-elektrolitowa – na kondycję skóry niebagatelny wpływ ma odpowiednie nawodnienie, dlatego tak ważnym jest aby nie dopuścić do odwodnienia organizmu czy powstania uogólnionych obrzęków.
• Niedokrwistość, niewydolność układu krążenia – pacjenci cierpiący na choroby serca, uszkodzenie naczyń obwodowych w przebiegu miażdżycy czy cukrzycy, z mniejszą elastyczności naczyń krwionośnych czy z obniżonymi parametrami Hb i RBC są znacznie bardziej narażeni na powstanie odleżyn.
• Niewydolność układu oddechowego – niedotlenienie tkanek organizmu może nastąpić także w skutek takich chorób jak astma, rozedma, przewlekłe stany zapalne płuc i oskrzeli, gruźlice czy mniejszą elastyczność żeber. Słabsza wydolność oddechowa mięśni oraz występowanie duszności wykazują negatywny wpływ na procesy wentylacji płuc co prowadzi do niedotlenienia tkanek.
• Choroby współistniejące – w przypadku pacjentów u których występuje anemia, miażdżyca, cukrzyca, otyłość, alkoholizm, nikotynizm, czy choroby nowotworowe, stwardnienie rozsiane ryzyko wystąpienia odleżyn znacząco wzrasta.

Do czynników zewnętrznych, które mogą mieć wpływ na powstawanie odleżyn, zalicza się:

• Oddziaływanie sił mechanicznych, opisywanych w literaturze jako siły ucisku i tarcia na tkanki oraz siły ścinające.
• Temperaturę otoczenia – wychłodzenie organizmu powoduje obkurczenie naczyń krwionośnych oraz osłabienie przepływu tkankowego. Prowadzi to do zmniejszenia dopływu metabolitów do odżywianej tkanki, a co za tym idzie prowadzi do rozwijania się martwicy. Przegrzanie prowadzi do wzmożonej potliwości i tworzenia się wilgotnego środowiska na skórze.
• Długość unieruchomienia – im dłużej pacjent pozostaje w pozycji leżącej/siedzącej tym wzrasta ryzyko powstania odleżyn.
• Poziom opieki – ważnym jest, aby zarówno pacjent (jeśli jest to możliwe) jak i osoba opiekująca się – rodzina, opiekunka, pracownik placówki posiadł odpowiednią wiedzą z zakresu pielęgnacji i profilaktyki przeciwodleżynowej.
• Brak dostępu do odpowiedniego sprzętu: materacy przeciwodleżynowych, wałków, podkładów.
• Stosowane preparaty do pielęgnacji skóry – nieprawidłowo dobrane lub stosowane preparaty mogą miejscowo podrażnić naskórek i skórę, co z kolei może prowadzić do różnorodnych uszkodzeń.
• Jakość i dostępność bielizny – ważnym jest dostęp od odpowiedniej jakości bielizny pościelowej oraz osobistej. Należy zadbać, aby wykonana była z materiałów miękkich, niepomarszczonych, najlepiej bawełnianych. Koniecznym jest dbanie aby zawsze była sucha. Pościel oraz bielizna osobista osoby, która długotrwale jest unieruchomiona nie powinna być krochmalona, powinna być dobrze naciągnięta aby nie pojawiały się na niej „fałdki”. Pacjent nie powinien leżeć na ceratowych, foliowych lub gumowych podkładach, które sprzyjają powstawaniu odparzeń i nie zapewniają odpowiedniego dostępu powietrza do skóry.
• Nieprawidłowe ułożenie i zmiana pozycji ciała – w przypadku złego ułożenia lub zaniechania zmiany pozycji ciała co około 2 godziny powstały ucisk na tkanki może spowodować powstanie odleżyny.
• Częstotliwość i jakość wykonywanej toalety – jeżeli nie ma ku temu żadnych medycznych przeciwwskazań całościowa toaleta pacjenta unieruchomionego powinna odbywać co najmniej raz na 24 h.
• Farmakologia – wskazuje się, iż stosowanie niektórego leczenia farmakologicznego może mieć wpływ na powstanie odleżyn. Wymienia się tu sterydy w dużych dawkach, cytostatyki, leki zwiotczające mięśnie, leki analgetyczne, leki psychotropowe, leki cedujące czy stosowanie chemioterapii.

Podsumowanie

Odleżyny są jednym z najczęstszych problemów na oddziałach leczniczych, dotyczy także pacjentów pozostających w domach. Pomimo, że problem znany jest od wieków, nadal nie zostały poznane wszystkie mechanizmy ich powstawania. Uznaje się, że głównymi przyczynami, które powodują powstawania odleżyn jest oddziaływanie sił mechanicznych, w ramach których wyróżnia się ucisk powierzchniowy, siły tarcia oraz siły poprzecznie tnące. Istnieje szereg czynników, które mogą mieć wpływ na powstawanie odleżyn – rozróżnia się zewnętrzne i wewnętrzne.

Wśród podstawowych czynników wewnętrznych wymienia się długotrwałe unieruchomienie, podeszły wiek, nietrzymanie moczu i stolca (macerację skóry spowodowaną zbyt wilgotnym środowiskiem), wyniszczenie organizmu, przyjmowanie niektórych takich jak sterydy czy leki z grupy cytostatyków, nadmierną wagę oraz niedowagę, nieprawidłowa dieta, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, choroby układu nerwowego, układu krążenia, układu oddechowego, choroby psychiczne czy choroby skóry.

Czynnikami zewnętrznymi są przede wszystkim nieodpowiednia temperatura oraz wilgotność otoczenia osoby chorej, nieodpowiednia bielizna pościelowa oraz osobista (ze sztucznych tworzyw, z guzkami, niedopasowana), brak sprzętu przeciwodleżynowego, nieprawidłowa higiena i pielęgnacja, brak zmiany pozycji ciała.

Autor: Klaudia Prus, Koordynator Opieki Domowej w Care Experts

Zobacz podobne artykuły:
Odleżyny – powstawanie i profilaktyka
Leczenie odleżyn

Bibliografia

Wysokiński Mariusz, Fidecki Wiesław, Buczek Maciej Łukasz, Analiza problemów opiekuńczych pacjenta zagrożonego wystąpieniem odleżyn, Acta Scientifica Academiae Ostroviensis nr 28, 2007, s. 145-159, http://bazhum.muzhp.pl/media/files/Acta_Scientifica_Academiae_Ostroviensis/Acta_Scientifica_Academiae_Ostroviensis-r2007-t-n28/Acta_Scientifica_Academiae_Ostroviensis-r2007-t-n28-s145-159/Acta_Scientifica_Academiae_Ostroviensis-r2007-t-n28-s145-159.pdf

Wysokiński Paweł, Świeszczak Katarzyna, Odleżyny jako istotny problem w opiece i rehabilitacji pacjenta unieruchomionego, Horyzonty współczesnej fizjoterapii, s. 195-201, https://www.wseit.edu.pl/images/upload/monografie/2016/Odle%C5%BCyny%20jako%20istotny%20problem%20w%20opiece%20i%20rehabilitacji%20pacjenta%20unieruchomionego.pdf

Jakieła Karolina, Krzemińska Sylwia, Borodzicz-Cedro Adrianna, Arendarczyk Marta, Czynniki wewnętrzne i zewnętrzne wpływające na powstawanie odleżyn u pacjentów leczonych na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, http://www.pzp.umed.wroc.pl/pdf/2014/4/2/135.pdf

Sopata Maciej, Łuczak Jacek, Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn, http://convatec.com.pl/download/profilaktyka_leczenie_1.pdf